Chăm sóc y tế cho người vô gia cư tại Hoa Kỳ

TÓM TẮT

Định nghĩa và dịch tễ học – Tại Hoa Kỳ, người vô gia cư được định nghĩa là những người không có nơi cư trú cố định, thường xuyên và đầy đủ vào ban đêm, phải sống trong các nhà tạm lánh hoặc những nơi không được thiết kế cho người ở; những người có nguy cơ mất chỗ ở trong vòng hai tuần tới; và những người chạy trốn khỏi bạo lực gia đình nhưng không có đủ nguồn lực để tìm nơi ở cố định khác.

Cụm từ “người vô gia cư” thường gợi lên hình ảnh về một quần thể tĩnh và đồng nhất, điều này không phản ánh đúng sự đa dạng đáng kể của những người mất chỗ ở. Họ có thể là những người sống trong nghèo khó suốt đời, hoặc những người từng có sự nghiệp thành công nhưng bị gián đoạn do bệnh tâm thần, rối loạn sử dụng chất, bi kịch cá nhân hoặc những rủi ro không may khác. Việc tìm được chỗ ở không đồng nghĩa với việc giải quyết triệt để các thách thức phức tạp về sức khỏe và xã hội liên quan đến tình trạng vô gia cư, cũng như nguy cơ bất ổn về nhà ở trong tương lai; do đó, nhiều cân nhắc lâm sàng trình bày ở đây vẫn còn giá trị ngay cả sau khi bệnh nhân đã thoát khỏi tình trạng vô gia cư. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ vô gia cư đang có xu hướng gia tăng. (Xem thêm ‘Định nghĩa’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Nguy cơ tử vong gia tăng – Tỷ lệ tử vong ở người vô gia cư cao hơn so với quần thể chung. Sự chênh lệch về tỷ lệ tử vong đặc biệt nghiêm trọng ở thanh thiếu niên và người trẻ tuổi vô gia cư, cũng như ở nhóm người vô gia cư không có nơi trú ẩn (ngủ ngoài trời). (Xem thêm ‘Tử vong’ ở dưới.)

Sử dụng dịch vụ y tế – Người vô gia cư có tỷ lệ nhập viện và sử dụng khoa cấp cứu cao, nhưng khả năng tiếp cận chăm sóc y tế ban đầu lại kém và có nhiều nhu cầu cơ bản về dịch vụ sức khỏe không được đáp ứng. (Xem thêm ‘Sử dụng dịch vụ y tế’ ở dưới.)

Các tình trạng sức khỏe thường gặp – Một số bệnh lý đặc thù (ví dụ: các vấn đề về da và chân, nhiễm trùng hô hấp, bệnh răng miệng) xuất hiện thường xuyên hơn ở người vô gia cư; trong khi đó, các bệnh lý có tần suất tương đương với quần thể chung nhưng thường được kiểm soát kém hơn (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường). Rối loạn sử dụng chất, bệnh tâm thần và việc trở thành nạn nhân của bạo lực/tội phạm cũng phổ biến hơn ở nhóm đối tượng này. (Xem thêm ‘Các tình trạng sức khỏe thường gặp’ và ‘Các vấn đề tâm xã hội’ ở dưới.)

Quản lý lâm sàng – Mặc dù tình trạng vô gia cư mang lại những rủi ro sức khỏe và thách thức xã hội đặc thù, nhưng bản chất sinh học của bệnh lý và phương pháp điều trị về cơ bản là tương tự như đối với bất kỳ quần thể nào khác. (Xem thêm ‘Quản lý lâm sàng’ ở dưới.)

Chúng tôi áp dụng phương pháp tiếp cận cộng đồng (outreach), triển khai các dịch vụ lâm sàng ngay tại những địa điểm mà người vô gia cư thường xuyên lui tới. Sử dụng các kỹ thuật tương tác ít áp lực và để bệnh nhân chủ động quyết định tốc độ chăm sóc, đặc biệt đối với những người từng trải qua sang chấn. Việc điều trị bệnh lý cho người vô gia cư tương tự như đối với những người có nơi ở ổn định, nhưng phương pháp chăm sóc cần được điều chỉnh cho phù hợp với hoàn cảnh và nguồn lực của từng cá nhân. (Xem thêm ‘Tiếp cận tổng thể’ ở dưới.)

Quá trình khai thác bệnh sử và thăm khám thực thể được thực hiện theo phương pháp tiếp cận từng bước. Khi bệnh nhân cho phép, chúng tôi ghi chép thông tin liên lạc và đặc biệt chú trọng đến tiền sử xã hội; đồng thời tầm soát suy giảm nhận thức, đánh giá chức năng và khả năng vận động, đặc biệt ở những người từ 50 tuổi trở lên. (Xem thêm ‘Khai thác bệnh sử’ và ‘Thăm khám thực thể’ ở dưới.)

Ưu tiên sử dụng các xét nghiệm tại chỗ (point-of-care) khi có sẵn. Chúng tôi thực hiện tầm soát HIV và virus viêm gan C cho tất cả đối tượng. Đồng thời, xây dựng kế hoạch theo dõi cụ thể để thông báo kết quả của các xét nghiệm có thời gian chờ. (Xem thêm ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

Phác đồ dùng thuốc đơn giản là lựa chọn tối ưu. Chúng tôi nỗ lực tối đa để kê đơn các thuốc dùng một lần mỗi ngày. (Xem thêm ‘Kê đơn thuốc’ ở dưới.)

Do gánh nặng bệnh tâm thần và rối loạn sử dụng chất ở người vô gia cư rất lớn, việc tầm soát các tình trạng này là một khía cạnh thiết yếu trong chăm sóc. Nếu có điều kiện, các dịch vụ quản lý ca bệnh và mô hình điều trị cộng đồng quyết liệt đa chuyên khoa (assertive community treatment) có thể mang lại hiệu quả trong điều trị bệnh tâm thần và nghiện chất. (Xem thêm ‘Chăm sóc tâm thần và cai nghiện’ ở dưới.)

Khi khả thi, bệnh nhân nên được chăm sóc dự phòng và tầm soát phù hợp với độ tuổi. Chúng tôi ưu tiên tiêm chủng các vaccine chỉ định đối với các bệnh truyền nhiễm. (Xem thêm ‘Chăm sóc tiền sản’ và ‘Tiếp cận chăm sóc dự phòng’ ở dưới.)

Can thiệp về nhà ở – Một số can thiệp về nhà ở được ghi nhận là giúp cải thiện kết quả xã hội, và trong một số trường hợp là mang lại lợi ích sức khỏe hoặc giảm chi phí y tế. Mặc dù các mô hình nhà ở thời kỳ đầu nhấn mạnh vào phương pháp yêu cầu kiêng chất (abstinence-based), nhưng phương pháp “Ưu tiên Nhà ở” (Housing First) không yêu cầu bệnh nhân phải kiêng chất hoặc tham gia điều trị, và phương pháp này giúp cải thiện khả năng duy trì nhà ở mà không làm trầm trọng thêm tình trạng sử dụng chất. (Xem thêm ‘Can thiệp về nhà ở’ ở dưới.)

Mô hình chăm sóc chuyên biệt – Các phòng khám thuộc chương trình Chăm sóc Sức khỏe cho Người vô gia cư cung cấp các dịch vụ chuyên biệt trong môi trường đa chuyên khoa. Các đơn vị hồi phục y tế (medical respite units) có thể hữu ích cho những người vô gia cư cần chăm sóc sau nhập viện, ổn định các tình trạng sức khỏe cấp và mãn tính, hoặc chăm sóc hỗ trợ xung quanh các thủ thuật ngoại trú (ví dụ: nội soi đại tràng). Các chương trình này giúp giảm tỷ lệ tái nhập viện sau khi xuất viện. (Xem thêm ‘Mô hình chăm sóc chuyên biệt’ ở dưới.)