TÓM TẮT
Các khái niệm chung
Thuốc giảm đau bổ trợ (coanalgesics) là các loại thuốc có chỉ định lâm sàng khác ngoài điều trị đau nhưng được sử dụng như thuốc giảm đau trong những trường hợp chọn lọc, đặc biệt khi bệnh nhân đáp ứng kém với opioid. Các thuốc hiện có được phân loại dựa trên cách sử dụng trong thực hành lâm sàng (bảng 1). (Xem ‘Các thuốc hiện có và phạm vi liều lượng’ ở dưới.)
Không có dữ liệu công bố nào hướng dẫn về thời điểm bắt đầu liệu pháp giảm đau bổ trợ ở bệnh nhân đau do ung thư. Trái ngược với bệnh nhân ung thư đang hoạt động—những người có thể được bổ sung thuốc giảm đau bổ trợ vào phác đồ điều trị đau mạn tính nếu đáp ứng kém với opioid—những người sống sót sau ung thư bị đau mạn tính (thường là đau thần kinh) thường nhận một đợt thử nghiệm thuốc giảm đau bổ trợ trước, và opioid chỉ được cân nhắc theo từng trường hợp cho những cơn đau kháng trị. Vai trò hạn chế hơn này phản ánh mối lo ngại về các rủi ro liên tục liên quan đến thuốc opioid và nhu cầu quản lý lâu dài cẩn thận các tác dụng phụ liên quan đến độc tính của thuốc và tình trạng lạm dụng. (Xem ‘Tích hợp vào quản lý đau do ung thư’ ở dưới.)
Đau mạn tính không chủ yếu là đau thần kinh, hoặc liên quan đến di căn xương hoặc tắc ruột ác tính
Bệnh nhân bị đau khu trú do ngoại biên – Một đợt thử nghiệm liệu pháp tại chỗ, bắt đầu với miếng dán lidocaine xuyên da, có thể được đề nghị cho bệnh nhân bị đau khu trú do ngoại biên. (Xem ‘Các liệu pháp tại chỗ’ ở dưới.)
Bệnh nhân bị đau lan tỏa hơn – Trong bối cảnh ung thư đang hoạt động, bệnh nhân bị đau ung thư mạn tính không chủ yếu do thần kinh, di căn xương hoặc tắc ruột nên được cân nhắc thử nghiệm thuốc chống trầm cảm giảm đau. Đặc biệt với những bệnh nhân có tâm trạng trầm cảm, chúng tôi gợi ý thử nghiệm sớm thuốc chống trầm cảm giảm đau thay vì một loại thuốc giảm đau bổ trợ khác (Khuyến cáo 2C). Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi ưu tiên duloxetine. Nếu duloxetine không có sẵn hoặc kém dung nạp, các thuốc chống trầm cảm giảm đau thay thế ưu tiên bao gồm một thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) khác hoặc một thuốc ba vòng thế hệ thứ hai như desipramine. Thử nghiệm với bupropion là hợp lý nếu đau do ung thư đi kèm với mệt mỏi hoặc buồn ngủ, nhưng nên tránh thuốc này ở những bệnh nhân có nguy cơ co giật. (Xem ‘Thuốc chống trầm cảm giảm đau’ ở dưới.)
Các lựa chọn khác – Các lựa chọn khác là giải pháp thay thế cho bệnh nhân không bị trầm cảm hoặc là lựa chọn hàng thứ hai có thể thử dựa trên bệnh đồng mắc và sở thích của bệnh nhân:
- Glucocorticoid có thể hữu ích trong điều trị nhiều loại đau do ung thư. Do tiềm năng độc tính, cần phân tích lợi ích-rủi ro cẩn thận bất cứ khi nào cân nhắc dùng glucocorticoid để quản lý đau, trong đó xem xét sự sẵn có của các phương pháp điều trị khác, thời gian điều trị dự kiến, các triệu chứng khác, bối cảnh điều trị và tuổi thọ. (Xem ‘Glucocorticoid’ ở dưới.)
- Thử nghiệm cần sa y tế không qua đường hô hấp hoặc cannabinoid có thể được đề nghị cho bệnh nhân ung thư tiến triển bị đau kháng trị. Bệnh nhân đặt giá trị cao vào việc cải thiện nhỏ hoặc rất nhỏ cường độ đau tự báo cáo, chức năng thể chất và chất lượng giấc ngủ, đồng thời sẵn sàng chấp nhận rủi ro nhỏ đến khiêm tốn của các tác hại chủ yếu là tự giới hạn và thoáng qua có thể chọn thử nghiệm trị liệu, trong khi những người đặt giá trị cao hơn vào việc tránh độc tính liên quan đến điều trị có thể từ chối. Nếu có sẵn, việc thử nghiệm một loại cannabinoid đường uống thương mại (ví dụ: dronabinol tại Hoa Kỳ; nabilone nếu có) là hợp lý. Không khuyến khích sử dụng cần sa (cần sa) hút/hóa hơi hoặc dầu cannabidiol (CBD) cho đau ung thư kháng trị. (Xem ‘Cần sa và cannabinoid’ ở dưới.)
- Thử nghiệm tizanidine, một thuốc chủ vận alpha-2 adrenergic, nên giới hạn ở những bệnh nhân không bị mất ổn định huyết động, không có khuynh hướng hạ huyết áp nghiêm trọng hoặc bệnh não do các nguyên nhân khác. (Xem ‘Các thuốc chủ vận alpha-2 adrenergic’ ở dưới.)
Đau thần kinh
Bệnh nhân bị trầm cảm – Nếu đau thần kinh liên quan đến tâm trạng trầm cảm đáng kể, chúng tôi gợi ý liệu pháp hàng đầu với thuốc chống trầm cảm thay vì loại thuốc giảm đau bổ trợ khác (Khuyến cáo 2C). Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi ưu tiên một thuốc SNRI như duloxetine. (Xem ‘Thuốc chống trầm cảm giảm đau’ ở dưới.)
Các trường hợp khác – Đối với hầu hết bệnh nhân bị đau thần kinh không liên quan đến hóa trị trước đó và không kèm theo trầm cảm, chúng tôi gợi ý liệu pháp hàng đầu với gabapentin hoặc pregabalin thay vì thuốc chống trầm cảm (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi thường ưu tiên pregabalin vì việc điều chỉnh liều đơn giản hơn. (Xem ‘Gabapentin và pregabalin’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh ngoại biên do hóa trị, duloxetine là thuốc hàng đầu được ưu tiên. Các khuyến cáo cụ thể được cung cấp ở phần khác. (Xem “Phòng ngừa và điều trị bệnh lý thần kinh ngoại biên do hóa trị”.)
Các trường hợp kháng trị – Những bệnh nhân không đáp ứng với đợt dùng thuốc ban đầu có thể được cân nhắc thử nghiệm gabapentinoid thay thế hoặc thuốc chống trầm cảm giảm đau thay thế. Một cách tiếp cận khác là chọn loại thuốc tiếp theo từ một nhóm khác (ví dụ: thử gabapentinoid nếu thuốc chống trầm cảm không hiệu quả), nhưng không có bằng chứng nào ủng hộ thực hành này. Nếu một thuốc giảm đau bổ trợ mang lại hiệu quả giảm đau đáng kể nhưng không đủ, có thể thêm một loại thuốc khác nếu rủi ro có thể chấp nhận được (ví dụ: thêm desipramine liều thấp vào gabapentinoid).
Các lựa chọn khác bao gồm thử nghiệm oxcarbazepine hoặc lacosamide, thuốc chủ vận alpha-2 adrenergic (ví dụ: tizanidine), hoặc có thể là cannabinoid. Đối với bệnh nhân bị đau khu trú do ngoại biên, thử nghiệm miếng dán lidocaine xuyên da là một lựa chọn khác. (Xem ‘Các thuốc chủ vận alpha-2 adrenergic’, ‘Cần sa và cannabinoid’, ‘Các thuốc chống co giật khác’ và ‘Các liệu pháp tại chỗ’ ở dưới.)
Đau xương
- Bệnh nhân bị đau xương đa ổ thường được quản lý bằng thuốc chống viêm không steroid (trừ khi có chống chỉ định cụ thể) và opioid. Các khuyến cáo cụ thể được cung cấp riêng biệt. (Xem “Quản lý đau do ung thư: Sử dụng acetaminophen và thuốc chống viêm không steroid”, mục ‘Chỉ định và chống chỉ định’.)
- Thuốc ức chế hủy cốt bào được chỉ định, kết hợp với opioid, cho bệnh nhân di căn xương có triệu chứng từ nhiều loại ung thư khác nhau. Là các thuốc bổ trợ, có bằng chứng ủng hộ tiềm năng giảm đau của tất cả các thuốc ức chế hủy cốt bào, mặc dù lợi ích có vẻ khiêm tốn ở hầu hết bệnh nhân. (Xem ‘Thuốc ức chế hủy cốt bào’ ở dưới.)
- Việc sử dụng thuốc phóng xạ hướng xương, như radium-223, thường chỉ dành cho bệnh nhân bị đau xương đa ổ kháng trị với các phương pháp điều trị khác; hầu hết dữ liệu sẵn có là từ bệnh ung thư tuyến tiền liệt tiến triển. (Xem ‘Thuốc phóng xạ hướng xương’ ở dưới.)
- Glucocorticoid có thể hữu ích ở bệnh nhân đau xương kháng opioid, đặc biệt trong bối cảnh bệnh tiến triển và tiên lượng hạn chế, hoặc “cơn đau dữ dội” (pain crisis) – tình trạng đau nghiêm trọng và leo thang không đáp ứng đầy đủ với opioid. (Xem ‘Glucocorticoid’ ở dưới.)