TÓM TẮT
Tổng quan – Khi đánh giá bệnh nhân ngất, nhiệm vụ chính của bác sĩ cấp cứu là xác định xem có nguyên nhân đe dọa tính mạng hay không, từ đó đưa ra hướng xử trí và phân loại bệnh nhân phù hợp. Sơ đồ hướng dẫn xử trí tại khoa cấp cứu (sơ đồ 1) và bảng liệt kê các nguyên nhân gây ngất nguy hiểm (bảng 1) đã được cung cấp. (Xem thêm phần ‘Tiếp cận chẩn đoán’ ở dưới.)
Khi đánh giá bệnh nhân ngất, hãy cố gắng trả lời các câu hỏi sau:
- Đây có thực sự là ngất, hay do một tình trạng nghiêm trọng khác gây mất ý thức (ví dụ: đột quỵ, co giật, chấn thương sọ não)?
- Nếu đúng là ngất, liệu có nguyên nhân đe dọa tính mạng rõ ràng nào không?
- Nếu là ngất nhưng chưa rõ nguyên nhân, bệnh nhân có thuộc nhóm nguy cơ cao không?
Chẩn đoán phân biệt
- Các tình trạng đe dọa tính mạng – Những nguyên nhân quan trọng nhất cần cân nhắc bao gồm: ngất do tim, mất máu, thuyên tắc phổi và xuất huyết dưới nhện. (Xem thêm phần ‘Các tình trạng đe dọa tính mạng’ ở dưới.)
- Các nguyên nhân thường gặp – Các nguyên nhân gây ngất phổ biến nhưng ít nguy hiểm hơn bao gồm: ngất do phản xạ phó giao cảm (vasovagal), nhạy cảm xoang cảnh, hạ huyết áp tư thế đứng và các nguyên nhân liên quan đến thuốc (bảng 2). (Xem thêm phần ‘Các nguyên nhân thường gặp’ ở dưới.)
- Các tình trạng khác – Co giật, đột quỵ và chấn thương sọ não không thỏa mãn định nghĩa kỹ thuật của ngất nhưng cần được cân nhắc trong quá trình đánh giá ban đầu. (Xem thêm phần ‘Các tình trạng khác’ ở dưới.)
Bệnh sử – Các đặc điểm trong bệnh sử gợi ý tăng nguy cơ gặp nguyên nhân gây ngất nguy hiểm bao gồm: các triệu chứng đi kèm (ví dụ: khó thở, đau đầu, đau ngực), mất ý thức đột ngột không có dấu hiệu báo trước, ngất khi gắng sức, tuổi cao và tiền sử gia đình có người đột tử. Cần rà soát các thuốc bệnh nhân đang sử dụng vì phản ứng thuốc chiếm tỷ lệ đáng kể trong các cơn ngất. (Xem thêm phần ‘Bệnh sử’ ở dưới.)
Việc phân biệt giữa ngất và co giật có thể gặp khó khăn. Một số hội chứng co giật không biểu hiện cơn co cứng-co giật toàn thể, và ngược lại, ngất có thể gây ra các cơn co cứng/co giật ngắn. Sự hiện diện của giai đoạn sau cơn (postictal) và tình trạng lú lẫn không hồi phục về trạng thái tâm thần cơ bản trong vòng vài phút sẽ gợi ý nhiều hơn đến co giật. (Xem thêm phần ‘Bệnh sử’ ở dưới.)
Thăm khám lâm sàng – Tập trung khám dấu hiệu sinh tồn, thần kinh và tim mạch. Bệnh nhân ngất thường ngã và gặp các chấn thương thứ phát như chấn thương đầu, cổ tay hoặc hông, do đó cần khám định hướng theo triệu chứng để tìm kiếm các tổn thương này. (Xem thêm phần ‘Thăm khám lâm sàng’ ở dưới.)
Cận lâm sàng – Tất cả bệnh nhân ngất đều cần được đo điện tâm đồ (ECG). Khi ở phòng cấp cứu, bệnh nhân nên được theo dõi bằng monitor tim. Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy không định hướng ít khi hỗ trợ cho việc xử trí. Chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh trung ương được chỉ định cho bệnh nhân có bệnh sử hoặc thăm khám gợi ý bệnh lý thần kinh. Siêu âm tim, dù không phải lúc nào cũng có sẵn tại phòng cấp cứu, nhưng rất hữu ích để xác định bệnh lý tim cấu trúc. (Xem thêm phần ‘Cận lâm sàng’ ở dưới.)
ECG – Thực hiện ECG cho tất cả bệnh nhân ngất. Các dấu hiệu quan trọng bao gồm: kéo dài các khoảng (QRS, QTc), nhịp chậm nghiêm trọng, hiện tượng tiền kích thích và bằng chứng nhồi máu cơ tim (bảng 4). Các dấu hiệu đáng lưu ý khác là điện thế thấp ở các chuyển đạo chi (gợi ý tràn dịch màng tim) và các hội chứng dẫn truyền bất thường (ví dụ: hội chứng Wolf-Parkinson-White, Brugada và hội chứng QT ngắn). (Xem thêm phần ‘Điện tâm đồ’ ở dưới.)
Nguyên nhân gây ngất rõ ràng do tim hoặc thần kinh – Bệnh nhân có nguyên nhân gây ngất rõ ràng do tim hoặc thần kinh, cũng như những người có triệu chứng hoặc dấu hiệu đáng lo ngại (bảng 3), cần được thăm dò kỹ lưỡng tại phòng cấp cứu và thường sẽ được nhập viện hoặc theo dõi nội trú. Bệnh nhân ngất do phản xạ phó giao cảm rõ ràng, đã hồi phục trạng thái cơ bản và không còn triệu chứng cũng như không có chấn thương thì có thể cho xuất viện. (Xem thêm phần ‘Xử trí bệnh nhân’ ở dưới.)
Bệnh nhân không triệu chứng nhưng chưa rõ nguyên nhân – Trong nhiều trường hợp, bác sĩ cấp cứu không thể xác định chính xác nguyên nhân gây ngất. Khi đó, các công cụ phân tầng nguy cơ sẽ giúp định hướng xử trí và phân loại bệnh nhân. Việc đánh giá nguy cơ dựa trên bệnh sử, thăm khám lâm sàng, kết quả ECG, xét nghiệm (nếu có chỉ định như BNP, troponin), các hướng dẫn dựa trên bằng chứng và các công cụ ra quyết định đã được chuẩn hóa. Bảng tổng hợp các đặc điểm nguy cơ cao dựa trên kết quả từ nhiều nghiên cứu được cung cấp tại bảng 3. (Xem thêm phần ‘Phân tầng nguy cơ’ ở dưới.)
Bệnh nhân nguy cơ cao cần được thăm dò tại phòng cấp cứu và thường được nhập viện. Các đặc điểm nguy cơ cao nhất bao gồm tiền sử suy tim sung huyết và ECG bất thường.
Việc xử trí bệnh nhân nguy cơ trung bình sẽ thay đổi tùy theo thực hành y khoa và nguồn lực tại địa phương, bao gồm khả năng hội chẩn, theo dõi ngoại trú kịp thời, khả năng triển khai theo dõi nhịp tim lưu động từ phòng cấp cứu và mức độ chấp nhận rủi ro. Mục tiêu và nguyện vọng của bệnh nhân cũng cần được xem xét khi quyết định hướng xử trí. (Xem thêm phần ‘Xử trí bệnh nhân’ ở dưới.)
Bệnh nhân không triệu chứng, nguy cơ thấp có thể được cho xuất viện và hẹn tái khám ngoại trú phù hợp.