Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) ở người lớn: Điều trị nhiễm trùng da và mô mềm

TÓM TẮT

Cách tiếp cận chung – Bệnh nhân nhiễm trùng da và mô mềm xác định hoặc nghi ngờ do Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) có thể biểu hiện bằng viêm mô tế bào, áp xe, hoặc cả hai. Viêm mô tế bào nên được điều trị bằng kháng sinh. Đối với áp xe, cần thực hiện rạch dẫn lưu và chỉ định kháng sinh trong hầu hết các trường hợp (được thảo luận chi tiết ở phần riêng). (Xem ‘Tiếp cận lâm sàng’ ở dưới và “Viêm mô tế bào cấp và viêm quầng ở người lớn: Điều trị”.)

Điều trị kinh nghiệm MRSA – Việc bao phủ kinh nghiệm cho MRSA thường được chỉ định, đặc biệt ở những bệnh nhân có độc tính toàn thân, dẫn lưu mủ, áp xe, tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc các yếu tố nguy cơ khác của MRSA (bảng 1). Phác đồ kháng sinh nên được điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ khi có sẵn. (Xem ‘Lựa chọn kháng sinh’ ở dưới và “Viêm mô tế bào cấp và viêm quầng ở người lớn: Điều trị”.)

Kháng sinh đường uống – Bệnh nhân nhiễm trùng mức độ nhẹ (tổn thương khu trú, không có triệu chứng toàn thân) có thể được điều trị bằng kháng sinh đường uống. Các thuốc lựa chọn bao gồm trimethoprim-sulfamethoxazole, tetracyclines (như doxycycline hoặc minocycline) và clindamycin; liều dùng được tóm tắt trong bảng (bảng 2). Nhìn chung, việc lựa chọn thuốc tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng cụ thể của từng bệnh nhân. (Xem ‘Điều trị kháng sinh đường uống’ ở dưới.)

Chỉ định kháng sinh đường tiêm/truyền – Bệnh nhân có các yếu tố sau đây cần điều trị đường tiêm/truyền (xem ‘Điều trị kháng sinh đường tiêm/truyền’ ở dưới):

• Tổn thương mô mềm lan rộng
• Có dấu hiệu độc tính toàn thân
• Triệu chứng lâm sàng tiến triển nhanh
• Triệu chứng không cải thiện hoặc tiến triển xấu sau 48 đến 72 giờ điều trị đường uống
• Suy giảm miễn dịch
• Vị trí nhiễm trùng mô mềm gần với các thiết bị lưu trong cơ thể (như khớp nhân tạo hoặc graft mạch máu); nhiễm trùng mô mềm nên được xem là biểu hiện của nhiễm trùng thiết bị nếu tổn thương xuất phát trực tiếp trên vùng da bao phủ vị trí đặt thiết bị
• Không thể dùng thuốc đường uống

Kháng sinh đường tiêm/truyền – Các thuốc lựa chọn ưu tiên để điều trị nhiễm trùng da và mô mềm khi xác định hoặc nghi ngờ MRSA bao gồm vancomycin hoặc daptomycin (bảng 3).

Nếu không thể sử dụng vancomycin hoặc daptomycin, có thể cân nhắc các thuốc thay thế; tuy nhiên, phương pháp tối ưu để lựa chọn giữa các thuốc này hiện chưa rõ ràng. Trong khi chờ các nghiên cứu tiếp theo, việc lựa chọn có thể dựa trên khả năng triển khai, đặc tính tác dụng phụ, mức độ sẵn có, kết quả kháng sinh đồ và chi phí (bảng 3) (xem ‘Thuốc thay thế’ ở dưới):

• Thuốc tác dụng ngắn có dạng tiêm hoặc uống – Bao gồm linezolid, tedizolid, delafloxacin và omadacycline; các thuốc này có thể dùng cho bệnh nhân nội trú (liều tiêm/truyền) hoặc ngoại trú (liều uống).
• Thuốc tác dụng ngắn chỉ có dạng tiêm/truyền – Bao gồm ceftaroline và ceftobiprole; việc sử dụng các thuốc này đòi hỏi phải quản lý nội trú.
• Thuốc tác dụng kéo dài đường tiêm/truyền – Bao gồm dalbavancin, oritavancin và telavancin. Dalbavancin có thời gian bán thải là 14 ngày và oritavancin có thời gian bán thải là 10 ngày; các thuốc này hữu ích cho những bệnh nhân cần điều trị đường tiêm/truyền nhưng không cần nhập viện.

Thời gian điều trị – Thời gian điều trị nhiễm trùng da và mô mềm do MRSA phụ thuộc vào đặc điểm biểu hiện lâm sàng và nên dựa trên đáp ứng của bệnh nhân. Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị đường uống thường được điều trị trong 5 ngày; có thể kéo dài thời gian điều trị (lên đến 14 ngày) trong trường hợp nhiễm trùng nặng và/hoặc đáp ứng chậm. Bệnh nhân cần điều trị đường tiêm/truyền (trong trường hợp không có nhiễm khuẩn huyết hoặc tổn thương ngoài mô mềm) thường được điều trị trong tổng thời gian từ 5 đến 14 ngày. Khi có dấu hiệu cải thiện lâm sàng và không còn độc tính toàn thân, có thể chuyển từ kháng sinh đường tiêm/truyền sang đường uống. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)