Ngộ độc Acetaminophen (paracetamol): Xử trí ở người lớn và trẻ em

TÓM TẮT

Chỉ định điều trị bằng thuốc giải độc (acetylcysteine):

Đối với bệnh nhân ngộ độc acetaminophen có nguy cơ độc tính trên gan, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng acetylcysteine (Khuyến cáo 1A). Acetylcysteine đạt hiệu quả ngăn ngừa tổn thương gan cao nhất nếu được khởi đầu trong vòng 8 giờ sau khi uống cấp tính. Các đối tượng có nguy cơ độc tính trên gan và cần điều trị bằng acetylcysteine bao gồm (bảng 1):

• Ngộ độc cấp tính (bao gồm mọi hình thức uống acetaminophen miễn là nồng độ trong huyết thanh được đo trong vòng 24 giờ kể từ liều đầu tiên) có nồng độ acetaminophen huyết thanh đo từ giờ thứ 4 trở đi nằm trên đường điều trị của biểu đồ Rumack-Matthew hiệu chỉnh (hình 1). (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân nhập viện trong vòng 8 giờ sau khi uống’ ở dưới.)
• Nghi ngờ uống một liều duy nhất > 150 mg/kg (tổng liều 7,5 g bất kể cân nặng) khi nồng độ acetaminophen huyết thanh chưa có kết quả cho đến sau 8 giờ kể từ thời điểm uống. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân nhập viện sau 8 giờ kể từ khi uống’ ở dưới.)
• Tiền sử rõ ràng về việc uống quá liều điều trị lặp lại (> 6 g/ngày [150 mg/kg/ngày] trong vòng 24 đến 48 giờ hoặc > 4 g/ngày [100 mg/kg/ngày] trong hơn 48 giờ) kèm theo nồng độ acetaminophen huyết thanh ≥ 20 mcg/mL (132 micromol/L) hoặc tăng men gan (trừ khi mức tăng này là giá trị nền của bệnh nhân). Lưu ý rằng biểu đồ Rumack-Matthew hiệu chỉnh không thể áp dụng cho bệnh nhân uống quá liều điều trị lặp lại hoặc bệnh nhân có tiền sử không rõ ràng. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân có tiền sử rõ ràng và uống quá liều điều trị lặp lại’ ở dưới.)
• Tiền sử không rõ ràng kèm theo nồng độ acetaminophen > 10 mcg/mL (66 micromol/L) hoặc tăng men gan (trừ khi mức tăng này là giá trị nền của bệnh nhân). (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân có tiền sử không rõ ràng’ ở dưới.)
• Có tiền sử uống/tiếp xúc với acetaminophen, nồng độ acetaminophen > 10 mcg/mL (66 micromol/L) và có bất kỳ bằng chứng nào về tổn thương gan. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân có tổn thương gan (bao gồm cả trường hợp nhập viện muộn)’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân không phát hiện thấy acetaminophen trong huyết thanh nhưng có tiền sử uống hoặc tiếp xúc với acetaminophen, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng acetylcysteine nếu bệnh nhân suy gan cấp fulminant (Khuyến cáo 1B), và đề xuất điều trị bằng acetylcysteine nếu có bằng chứng tổn thương gan nhưng chưa suy gan (Khuyến cáo 2C). Ngay cả khi không tìm thấy acetaminophen trong huyết thanh, acetylcysteine vẫn mang lại lợi ích tiềm năng và rủi ro tối thiểu, giúp tăng lưu lượng máu đến gan và tăng khả năng dọn dẹp các gốc tự do. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân có tổn thương gan (bao gồm cả trường hợp nhập viện muộn)’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân uống acetaminophen liều cao nguy cơ (> 30 gram) hoặc có dấu hiệu độc tính của hợp chất gốc (ví dụ: huyết động không ổn định, thay đổi trạng thái tâm thần, toan chuyển hóa), chúng tôi chỉ định dùng acetylcysteine càng sớm càng tốt thay vì chờ kết quả nồng độ acetaminophen huyết thanh. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân uống liều cao nguy cơ’ ở dưới.)

Suy gan cấp fulminant – Ở những bệnh nhân tiến triển thành suy gan cấp fulminant (phân biệt với tổn thương gan bởi sự khởi phát suy giảm chức năng tổng hợp và/hoặc bệnh não gan), acetylcysteine giúp giảm tỷ lệ tử vong và giảm nhu cầu ghép gan. Tiêu chuẩn King’s College sửa đổi (thuật toán 1) có thể giúp tiên lượng khả năng hồi phục mà không cần ghép gan. (Xem thêm mục ‘Suy gan cấp fulminant’ ở dưới.)

Lựa chọn phác đồ liều acetylcysteine – Đối với bệnh nhân ngộ độc acetaminophen cần dùng acetylcysteine, chúng tôi đề xuất phác đồ truyền tĩnh mạch (IV) 2 túi, liều 300 mg/kg trong 20 giờ thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Phác đồ này có hiệu quả tương đương nhưng ít tác dụng phụ hơn. Phác đồ IV 3 túi 300 mg/kg trong 21 giờ, phác đồ đường uống, và phác đồ IV 12 giờ (cho bệnh nhân không đáp ứng bất kỳ tiêu chuẩn uống liều cao nguy cơ nào (hình 2)) là những lựa chọn thay thế hợp lý. Đường truyền tĩnh mạch được ưu tiên hơn đường uống ở bệnh nhân nôn, liệt ruột, phụ nữ mang thai, bệnh nhân từ chối uống hoặc bệnh nhân đã có tổn thương gan. (Xem thêm mục ‘Lựa chọn phác đồ’ ở dưới.)

Thời gian điều trị (Tiêu chuẩn dừng thuốc) – Chúng tôi sử dụng các tiêu chí lâm sàng thay vì thời gian cố định để quyết định thời gian điều trị bằng acetylcysteine. Việc điều trị chỉ dừng lại khi tất cả các tiêu chuẩn sau được đáp ứng (xem mục ‘Thời gian điều trị (tiêu chuẩn dừng thuốc)’ ở dưới):

• Nồng độ acetaminophen huyết thanh < 10 mcg/mL (66 micromol/L).
• Chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) < 2,0.
• Alanine aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST) trở về mức bình thường (hoặc mức nền nếu bất thường mạn tính), hoặc nếu vẫn tăng, các chỉ số này đã giảm 25 đến 50% so với mức đỉnh.
• Bệnh nhân ổn định về lâm sàng (ví dụ: không còn nôn/buồn nôn, không đau bụng).

Phản ứng có hại của acetylcysteine – Khoảng 10 đến 20% bệnh nhân điều trị bằng acetylcysteine đường tĩnh mạch xuất hiện phản ứng phản vệ không do dị ứng (NAAR). Ở những bệnh nhân chỉ bị đỏ bừng mặt, hãy tạm ngưng truyền acetylcysteine trong 15 phút, sau đó khởi động lại với tốc độ trước đó trừ khi xuất hiện các dấu hiệu nghiêm trọng hơn. Xử trí các phản ứng nghiêm trọng hơn bao gồm dùng thuốc kháng histamine H1 tĩnh mạch và albuterol (nếu có khò khè). (Xem thêm mục ‘Phản ứng phản vệ không do dị ứng với đường truyền tĩnh mạch’ ở dưới và ‘Nôn khi dùng đường uống’ ở dưới.)

Vai trò của giải độc đường tiêu hóa – Đối với bệnh nhân nhập viện trong vòng 4 giờ sau khi uống acetaminophen liều có tiềm năng gây độc (liều đơn ≥ 150 mg/kg hoặc 7,5 g), chúng tôi đề xuất dùng than hoạt tính (AC) (Khuyến cáo 2C). Liều dùng là 1 g/kg (liều tối đa 50 g) đường uống. Chống chỉ định dùng than hoạt tính bao gồm tắc nghẽn đường tiêu hóa hoặc thay đổi trạng thái tâm thần kèm theo đường thở không được bảo vệ; không được đặt nội khí quản chỉ với mục đích để cho uống than hoạt tính. (Xem thêm mục ‘Giải độc đường tiêu hóa’ ở dưới.)

Vai trò của loại bỏ chất độc ngoài cơ thể sau khi uống liều cao nguy cơ – Đối với bệnh nhân có nồng độ acetaminophen huyết thanh ≥ 900 mcg/mL (5960 micromol/L) kèm theo thay đổi trạng thái tâm thần hoặc toan chuyển hóa, chúng tôi đề xuất lọc máu kết hợp với acetylcysteine (Khuyến cáo 2C). Lọc máu giúp loại bỏ acetaminophen và các chất chuyển hóa độc hại khỏi huyết thanh, đồng thời điều chỉnh tình trạng toan chuyển hóa. (Xem thêm mục ‘Vai trò của loại bỏ chất độc ngoài cơ thể’ ở dưới.)

Trường hợp trẻ nhỏ uống thuốc do tò mò – Những trường hợp này thường liên quan đến lượng nhỏ acetaminophen ở trẻ không có triệu chứng và hiếm khi gây tổn thương gan. Việc điều trị tương tự như ngộ độc cấp tính ở người lớn. (Xem thêm mục ‘Trẻ nhỏ uống thuốc do tò mò’ ở dưới.)