Xử trí người cao tuổi tại bệnh viện

TÓM TẮT

Phạm vi vấn đề – Người cao tuổi chiếm một tỷ lệ lớn và ngày càng tăng trong số bệnh nhân nội trú, đồng thời có nguy cơ cao gặp phải các biến chứng trong quá trình nằm viện, bao gồm té ngã, sảng, biến cố bất lợi do thuốc, nhiễm trùng và tử vong. (Xem thêm mục ‘Phạm vi vấn đề’ và ‘Nhận diện tình trạng dễ tổn thương gia tăng’ ở dưới.)

Đánh giá bệnh nhân khi nhập viện – Việc đánh giá toàn diện người cao tuổi nhập viện không chỉ dừng lại ở khai thác bệnh sử và khám thực thể truyền thống, mà còn bao gồm đánh giá chức năng vận động, nhận thức, hỗ trợ xã hội, điều kiện sinh hoạt, đối chiếu thuốc, đánh giá tình trạng đa thuốc và lưu ý đến các chỉ dẫn trước về chăm sóc y tế (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Đánh giá bệnh nhân khi nhập viện’ ở dưới.)

Phòng ngừa các biến cố bất lợi – Vì nhiều người cao tuổi ở trạng thái cân bằng mong manh giữa sự độc lập và phụ thuộc về chức năng, nên chỉ một sự suy giảm chức năng nhỏ trong thời gian nằm viện cũng có thể khiến họ rơi vào tình trạng phụ thuộc mới. Tuy nhiên, nhiều kết cục bất lợi thường gặp ở người cao tuổi khi nằm viện có thể phòng ngừa được. Các chiến lược bao gồm (xem mục ‘Phòng ngừa các kết cục bất lợi cụ thể’ ở dưới):

• Té ngã
  • Tránh chỉ định nghỉ tại giường trừ khi thực sự cần thiết. Những bệnh nhân gặp khó khăn khi tự vận động hoặc có nguy cơ té ngã cao cần được giám sát (ví dụ: điều dưỡng, chuyên gia vật lý trị liệu). (Xem thêm mục ‘Suy giảm chức năng’ ở dưới.)
  • Triển khai các chiến lược giúp phòng ngừa té ngã. (Xem thêm mục ‘Té ngã’ ở dưới và “Té ngã: Phòng ngừa tại các cơ sở chăm sóc điều dưỡng và môi trường bệnh viện”.)
  • Hạn chế tối đa các thiết bị ràng buộc, bao gồm ống thông tiểu, đường truyền tĩnh mạch, dây dẫn theo dõi điện tim và các biện pháp cố định vật lý. (Xem thêm mục ‘Thiết bị ràng buộc’ ở dưới.)
• Các biến cố bất lợi khác
  • Áp dụng các biện pháp hiệu quả để phòng ngừa sảng, bao gồm phác đồ định hướng, điều chỉnh môi trường, hỗ trợ giấc ngủ không dùng thuốc, vận động sớm, sử dụng thiết bị trợ thính và trợ thị, điều trị đau đầy đủ và giảm thiểu tình trạng đa thuốc (đặc biệt là các thuốc tác động lên tâm thần) (sơ đồ 1). (Xem thêm mục ‘Sảng’ ở dưới và “Sảng và các trạng thái lú lẫn cấp tính: Phòng ngừa, điều trị và tiên lượng”.)
  • Triển khai các chiến lược phòng ngừa mất ngủ. (Xem thêm mục ‘Mất ngủ/thiếu ngủ’ ở dưới.)
  • Khuyến cáo áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn trong chăm sóc tất cả bệnh nhân nội trú, bao gồm vệ sinh tay trước và sau mỗi lần tiếp xúc với bệnh nhân để phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện (bảng 11). (Xem thêm mục ‘Nhiễm trùng bệnh viện’ ở dưới.)
  • Các can thiệp đơn giản như hỗ trợ bệnh nhân cao tuổi rời giường vào giờ ăn và cung cấp sự trợ giúp là rất quan trọng để tối ưu hóa lượng dinh dưỡng nạp vào. (Xem thêm mục ‘Suy dinh dưỡng’ ở dưới.)
  • Hạn chế thời gian duy trì một tư thế để giúp phòng ngừa loét tỳ đè. Bệnh nhân nằm liệt giường cần được thay đổi tư thế ít nhất mỗi hai giờ một lần, áp dụng kỹ thuật xoay trở đúng cách để giảm thiểu lực xé. (Xem thêm mục ‘Loét tỳ đè’ ở dưới và “Phòng ngừa tổn thương da và mô mềm do tỳ đè”.)
  • Hạn chế tối đa việc sử dụng các thuốc không thiết yếu để giảm nguy cơ xảy ra biến cố bất lợi do thuốc. Việc tránh các thuốc có nguy cơ cao (bảng 12) và bắt đầu với liều điều trị thấp nhất có thể cũng giúp phòng ngừa các biến cố này. (Xem thêm mục ‘Biến cố bất lợi do thuốc’ ở dưới, “Kê đơn thuốc cho người cao tuổi” và “Ngừng thuốc/Giảm liều thuốc”.)

Địa điểm chăm sóc – Yếu tố quan trọng nhất để xác định liệu đơn vị hồi sức tích cực (ICU) có phù hợp với bệnh nhân cao tuổi hay không là xem xét liệu chăm sóc tích cực có phù hợp với nguyện vọng chăm sóc của từng bệnh nhân hay không. Các đơn vị chăm sóc lão khoa hoặc các lựa chọn thay thế chăm sóc tại bệnh viện có thể phù hợp với một số bệnh nhân. (Xem thêm mục ‘Địa điểm chăm sóc’ ở dưới.)

Lập kế hoạch xuất viện – Bệnh nhân cao tuổi đặc biệt dễ gặp sai sót về thuốc và nhầm lẫn trong việc theo dõi chăm sóc sau xuất viện. Một bảng kiểm xuất viện sẽ đặc biệt hữu ích để đảm bảo lâm sàng giải quyết được các vấn đề trọng yếu nhất, giúp quá trình chuyển tiếp ra khỏi bệnh viện diễn ra suôn sẻ (bảng 15). (Xem thêm mục ‘Lập kế hoạch xuất viện’ ở dưới.)