Ngộ độc Digitalis (glycoside tim)

TÓM TẮT

Biểu hiện lâm sàng – Các biểu hiện lâm sàng của ngộ độc digoxin (glycoside tim) bao gồm các dấu hiệu về tim mạch, tiêu hóa và thần kinh. Ngộ độc mạn tính thường khó chẩn đoán hơn do các triệu chứng khởi phát âm thầm. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán’ ở dưới.)

Rối loạn nhịp tim là biểu hiện nguy hiểm nhất trong ngộ độc glycoside tim và có thể bao gồm hầu hết mọi loại rối loạn nhịp, ngoại trừ các rối loạn nhịp nhĩ dẫn truyền nhanh.

Các tác động lên tiêu hóa bao gồm chán ăn, buồn nôn, nôn và đau bụng.

Các dấu hiệu thần kinh như lú lẫn và yếu cơ có thể xuất hiện. Có thể xảy ra các thay đổi về thị giác, bao gồm thay đổi khả năng nhìn màu, xuất hiện ám điểm hoặc mù lòa.

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt ngộ độc glycoside tim bao gồm ngộ độc thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi, hoặc thuốc vận hành alpha (ví dụ: clonidine), cũng như các nguyên nhân không do độc chất như hội chứng suy nút xoang, hạ thân nhiệt, suy giáp, nhồi máu cơ tim và tăng kali máu không liên quan đến digoxin. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Đánh giá xét nghiệm và điện tâm đồ (ECG) – Đối với bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc digoxin, cần thực hiện xét nghiệm nồng độ digoxin huyết thanh, nồng độ kali huyết thanh, creatinine, nitơ urê máu (BUN) và theo dõi ECG định kỳ. (Xem ‘Đánh giá xét nghiệm và ECG’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán ngộ độc glycoside tim được thực hiện trên lâm sàng dựa trên sự kết hợp giữa tiền sử tiếp xúc, các đặc điểm lâm sàng gợi ý và/hoặc biểu hiện trên ECG. Việc tăng nồng độ digoxin huyết thanh đơn độc có thể xác nhận có tiếp xúc với thuốc nhưng không tương quan nhất quán với các biểu hiện lâm sàng của ngộ độc. Khoảng điều trị của digoxin huyết thanh là từ 0,8 đến 2 ng/mL (1 đến 2,6 nmol/L). (Xem ‘Chẩn đoán’ và ‘Nồng độ digoxin huyết thanh: Thực hiện và diễn giải’ ở dưới.)

Tổng quan về xử trí – Xử trí bao gồm chăm sóc hỗ trợ tiêu chuẩn; đánh giá và ổn định đường thở, hô hấp và tuần hoàn; tẩy độc đường tiêu hóa và liệu pháp giải độc bằng các mảnh kháng thể Fab đặc hiệu với digoxin. (Xem ‘Xử trí’ ở dưới.)

Để xử trí tạm thời, nhịp chậm có thể được điều trị bằng atropine (0,5 mg tiêm tĩnh mạch [IV] ở người lớn, 0,02 mg/kg IV ở trẻ em, liều tối thiểu 0,1 mg).

Hạ huyết áp thường do rối loạn nhịp tim tiềm ẩn gây ra và cần được giải quyết. Nếu nghi ngờ giảm thể tích tuần hoàn, hãy truyền nhanh các dịch tinh thể đẳng trương. (Xem ‘Các biện pháp cơ bản và rối loạn nhịp tim’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có tiền sử suy tim mất bù hoặc suy thận, cần thận trọng trong việc sử dụng dịch truyền.

Trong trường hợp ngộ độc glycoside tim cấp tính, tình trạng tăng kali máu phản ánh mức độ ngộ độc và nguy cơ tử vong. Việc điều trị tích cực tăng kali máu không làm giảm tỷ lệ tử vong và có thể làm tăng nguy cơ hạ kali máu sau khi điều trị bằng các mảnh Fab. Do đó, việc xử trí tích cực tăng kali máu thường không được chỉ định. (Xem ‘Bất thường điện giải’ ở dưới.)

Tẩy độc đường tiêu hóa – Bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc glycoside tim cấp tính đến khoa cấp cứu trong vòng 1 đến 2 giờ sau khi uống thuốc có thể được hưởng lợi từ việc dùng than hoạt tính. Liều tiêu chuẩn là 1 g/kg (tối đa 50 g). Quyết định dùng than hoạt tính chỉ được đưa ra sau khi đảm bảo bệnh nhân tỉnh táo và đường thở được bảo vệ đầy đủ. (Xem ‘Tẩy độc đường tiêu hóa’ ở dưới.)

Các mảnh Fab đặc hiệu với Digoxin – Đối với bệnh nhân có biểu hiện ngộ độc glycoside tim có ý nghĩa lâm sàng, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng các mảnh Fab đặc hiệu với digoxin (digoxin immune Fab) (Khuyến cáo 1B). Các dấu hiệu quan trọng bao gồm (xem ‘Liệu pháp giải độc bằng các mảnh kháng thể (Fab)’ ở dưới):

• Rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng (ví dụ: nhịp nhanh thất, rung thất, vô tâm thu, block tim hoàn toàn, block nhĩ thất độ II Mobitz 2, nhịp chậm có triệu chứng)
• Có bằng chứng suy tạng (ví dụ: suy thận, thay đổi trạng thái tâm thần)
• Tăng kali máu (kali huyết thanh >5 đến 5,5 meq/L [>5 đến 5,5 mmol/L])

Theo dõi nồng độ Digoxin sau khi dùng mảnh Fab đặc hiệu – Ở bệnh nhân đã được điều trị giải độc bằng các mảnh Fab, không nên định lượng nồng độ digoxin toàn phần vì xét nghiệm này đo cả thuốc dạng liên kết (không hoạt tính) và dạng tự do. Việc theo dõi đáp ứng lâm sàng thường là đủ, nhưng nếu cần theo dõi nồng độ, chỉ có nồng độ digoxin huyết thanh tự do mới có giá trị diễn giải. (Xem ‘Nồng độ digoxin huyết thanh: Thực hiện và diễn giải’ ở dưới.)