Ngộ độc Lithium

TÓM TẮT

Tiền sử – Các triệu chứng của ngộ độc lithium thay đổi tùy thuộc vào tổng lượng lithium trong cơ thể và tốc độ tích tụ, được phân loại thành ngộ độc cấp tính, cấp trên nền mạn tính hoặc mạn tính. Cần khai thác kỹ với bệnh nhân về các chất dùng cùng, các bệnh lý đồng mắc có thể dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn và bất kỳ thay đổi nào về thuốc đang sử dụng. Tình trạng ngộ độc có thể xảy ra ngay cả khi chức năng thận suy giảm nhẹ hoặc do tác dụng của các thuốc gây độc cho thận. Bảng 1 (bảng 1) và sơ đồ 1 (sơ đồ thuật toán 1) cung cấp hướng dẫn chi tiết nhằm hỗ trợ xử trí cấp cứu ngộ độc lithium. (Xem thêm phần ‘Các thông tin tiền sử quan trọng cần khai thác’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

• Ngộ độc cấp tính hoặc cấp trên nền mạn tính – Bệnh nhân thường xuất hiện các triệu chứng tiêu hóa như buồn nôn, nôn và tiêu chảy; các dấu hiệu thần kinh thường xuất hiện muộn hơn trong diễn tiến lâm sàng. Ngộ độc cấp trên nền mạn tính có thể gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hơn mặc dù nồng độ lithium trong máu thấp hơn. Tiền sử thường liên quan đến việc uống quá liều cấp tính hoặc chức năng thận suy giảm đột ngột (ví dụ: do giảm thể tích tuần hoàn vì bệnh lý tiêu hóa) trên bệnh nhân đang điều trị lithium mạn tính.
• Ngộ độc mạn tính – Bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh, bao gồm lờ đờ, thất điều, lú lẫn hoặc kích động, và tăng kích thích thần kinh cơ. Ngộ độc nặng có thể dẫn đến co giật, trạng thái động kinh không co giật và bệnh não. Diễn tiến này thường gặp ở bệnh nhân điều trị lithium mạn tính, do tác dụng độc của thuốc, khuyết tật vận động hoặc bệnh lý đồng mắc dẫn đến uống không đủ nước, gây giảm thể tích tuần hoàn và giảm thải trừ lithium qua thận. (Xem thêm phần ‘Dấu hiệu và triệu chứng’ ở dưới.)
• Hội chứng độc tính thần kinh do lithium không hồi phục (SILENT) – Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng thần kinh và tâm thần kéo dài sau ngộ độc lithium, các triệu chứng này vẫn tồn tại dù thuốc đã được loại bỏ thành công khỏi cơ thể. (Xem thêm phần ‘Di chứng thần kinh lâu dài’ ở dưới.)

Xét nghiệm cận lâm sàng – Cần định lượng nồng độ lithium huyết thanh cho bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ ngộ độc và thực hiện xét nghiệm lặp lại để đánh giá tình trạng hấp thu tiếp diễn, sự tái phân bố thuốc và hiệu quả điều trị. Nồng độ lithium thường không tương quan thuận với các dấu hiệu lâm sàng của ngộ độc, đặc biệt là ở bệnh nhân ngộ độc cấp tính hoặc cấp trên nền mạn tính. Ngoài ra, cần thực hiện tổng phân tích tế bào máu, định lượng điện giải đồ, nitơ urê máu (BUN), creatinine và nồng độ các chất nghi ngờ dùng cùng. (Xem thêm phần ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt với ngộ độc lithium bao gồm hội chứng serotonin, hội chứng ác tính do thuốc an thần, hội chứng cai ethanol và benzodiazepine, cùng các nguyên nhân không do độc chất. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Cần nghi ngờ ngộ độc lithium ở bệnh nhân đang dùng lithium có biểu hiện nôn, tiêu chảy, lờ đờ, thất điều, lú lẫn, kích động, co giật hoặc các dấu hiệu kích thích thần kinh cơ như run hoặc clonus. Chẩn đoán được xác nhận khi nồng độ lithium trong huyết thanh vượt ngưỡng điều trị. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Xử trí

• Truyền dịch tĩnh mạch (IV) – Việc khôi phục cân bằng natri và nước ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn bằng nước muối sinh lý đẳng trương (0,9%) là bắt buộc để tối đa hóa khả năng thanh thải lithium. Tiếp tục truyền nước muối sinh lý ngay cả khi thể tích tuần hoàn đã trở về bình thường sẽ làm tăng đào thải lithium qua thận, vì cả lithium và natri đều được tái hấp thu tại ống lượn gần. Tốc độ truyền hợp lý là gấp đôi liều duy trì, nhưng phải đảm bảo đủ để duy trì lượng nước tiểu thích hợp. (Xem thêm phần ‘Truyền dịch tĩnh mạch’ ở dưới.)
• Loại bỏ độc chất qua đường tiêu hóa – Đối với bệnh nhân tỉnh táo, không có triệu chứng, nhập viện trong vòng 4 giờ sau khi uống một lượng lớn lithium giải phóng chậm (trên 10 đến 15 viên) hoặc trong vòng 1 giờ sau khi uống một lượng lớn lithium giải phóng tức thời, chúng tôi gợi ý thực hiện rửa toàn bộ ruột bằng dung dịch polyethylene glycol (PEG) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm phần ‘Loại bỏ độc chất tiêu hóa bằng PEG trong ngộ độc cấp’ ở dưới.)
• Lọc máu chu kỳ (Hemodialysis) – Lọc máu là phương pháp điều trị lựa chọn cho ngộ độc lithium nặng vì lithium dễ dàng bị loại bỏ qua màng lọc do trọng lượng phân tử thấp, liên kết protein không đáng kể và thể tích phân bố nhỏ. Quy trình tiếp cận lọc máu như sau (xem ‘Vai trò của loại bỏ độc chất ngoài cơ thể’ ở dưới):
  • Chúng tôi khuyến cáo lọc máu (Khuyến cáo 1C) khi bệnh nhân có một trong các chỉ định sau:
    • Triệu chứng ngộ độc nặng bất kể nồng độ lithium (xem ‘Triệu chứng nặng’ ở dưới).
    • Nồng độ lithium huyết thanh >4 mEq/L (4 mmol/L) ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận (eGFR <45 mL/min, creatinine huyết thanh ≥2 mg/dL ở người lớn, creatinine huyết thanh ≥1,5 mg/dL ở người cao tuổi hoặc bệnh nhân có khối lượng cơ thấp, creatinine tăng gấp đôi so với mức cơ bản [nếu biết], hoặc creatinine lớn hơn hai lần giới hạn trên bình thường theo tuổi và giới tính ở trẻ em).
  • Chúng tôi gợi ý lọc máu (Khuyến cáo 2C) khi bệnh nhân có một trong các chỉ định sau:
    • Nồng độ lithium huyết thanh >5 mEq/L (5 mmol/L).
    • Thời gian dự kiến để đưa nồng độ lithium huyết thanh xuống <1 mEq/L bằng các biện pháp xử trí tối ưu kéo dài hơn 36 giờ (ở bệnh nhân có triệu chứng gợi ý ngộ độc lithium mạn tính, hướng dẫn xấp xỉ là nồng độ lithium huyết thanh >1,8 mEq/L nếu eGFR <50 mL/min và nồng độ lithium huyết thanh >2,2 mEq/L nếu eGFR >50 mL/min).