Ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung tại chỗ

TÓM TẮT

Dịch tễ học – Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS) cổ tử cung là tổn thương tiền ung thư của ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung. Tình trạng này ít gặp hơn so với tổn thương tiền ung thư biểu mô vảy, cụ thể là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ 3 (CIN 3). Tuổi trung vị của bệnh nhân AIS là khoảng 35 tuổi và đa số các trường hợp ghi nhận ở bệnh nhân da trắng. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ – Các yếu tố nguy cơ tương tự như đối với ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung xâm lấn, đáng chú ý nhất là nhiễm human papillomavirus (HPV), đặc biệt là các subtype 16 hoặc 18. (Xem thêm phần ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – AIS hầu như luôn không có triệu chứng và không thể nhìn thấy qua thăm khám đại thể. Bệnh thường được phát hiện thông qua sàng lọc tế bào học cổ tử cung. Những bất thường về tế bào tuyến hoặc tế bào vảy có thể xuất hiện trước khi có chẩn đoán mô bệnh học về AIS. (Xem thêm phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và ‘Tế bào học cổ tử cung’ ở dưới.)

Chẩn đoán

AIS là chẩn đoán mô bệnh học dựa trên mẫu mô ban đầu thu được từ sinh thiết cổ tử cung dưới hướng dẫn của soi cổ tử cung và/hoặc nạo kênh cổ tử cung (ECC), sau đó được xác nhận bằng thủ thuật khoét chóp chẩn đoán. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Hình thái các tổn thương AIS rất đa dạng, khiến việc xác định toàn bộ phạm vi bệnh trong một số trường hợp trở nên khó khăn. Các tổn thương thường bắt nguồn từ vùng chuyển tiếp của cổ tử cung và lan lên trên trong kênh cổ tử cung. Tổn thương cũng có thể nằm cao trong kênh cổ tử cung và xâm nhập vào các phần sâu hơn của các hốc tuyến cổ tử cung. Hầu hết các tổn thương là liên tục, nhưng có khoảng 10% đến 15% bệnh nhân có tổn thương đa ổ (tổn thương “nhảy quãng”). (Xem thêm phần ‘Mô bệnh học’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân không mang thai, khi AIS được chẩn đoán qua sinh thiết dưới hướng dẫn soi cổ tử cung hoặc ECC, cần thực hiện thủ thuật khoét chóp chẩn đoán để xác nhận chẩn đoán (ví dụ: loại trừ bệnh xâm lấn) và đánh giá phạm vi tổn thương. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi ưu tiên phương pháp khoét chóp bằng dao lạnh (CKC) hơn là khoét chóp bằng vòng điện (LEEP) vì CKC bảo tồn diện cắt của bệnh phẩm tốt hơn cho việc đọc kết quả. Chúng tôi thực hiện ECC sau khi hoàn tất khoét chóp và xem kết quả ECC là một phần của tình trạng diện cắt (tức là ECC dương tính đồng nghĩa với diện cắt dương tính). (Xem thêm phần ‘Xác nhận chẩn đoán và đánh giá phạm vi bệnh’ ở dưới.)

Tiên lượng – Kết quả quản lý bảo tồn AIS thay đổi tùy theo tình trạng diện cắt sau khoét chóp. Ở những bệnh nhân có diện cắt âm tính từ thủ thuật khoét chóp ban đầu, tỷ lệ AIS tồn dư, AIS tái phát và ung thư biểu mô tuyến xâm lấn kèm theo hoặc xuất hiện sau đó lần lượt là khoảng 2,6%, 20% và <1%; với diện cắt dương tính, các tỷ lệ này lần lượt là khoảng 19%, 53% và 5%. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân AIS không có nhu cầu bảo tồn khả năng sinh sản’ ở dưới.)

Quản lý đối với bệnh nhân không còn nhu cầu sinh con

• Với diện cắt âm tính – Đối với bệnh nhân AIS không muốn bảo tồn khả năng sinh sản và có diện cắt khoét chóp âm tính, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt tử cung toàn phần ngoài mạc, ưu tiên thực hiện qua đường âm đạo hoặc cắt tử cung qua âm đạo hỗ trợ bằng nội soi thay vì theo dõi định kỳ (Khuyến cáo 2C). Việc cắt tử cung giúp loại bỏ AIS tồn dư (nếu có) – vốn có khả năng tiến triển thành bệnh xâm lấn – đồng thời giảm nguy cơ tái phát AIS hoặc bỏ sót ung thư biểu mô tuyến xâm lấn kèm theo hoặc xuất hiện sau đó. Theo dõi định kỳ là một lựa chọn cho những người ưu tiên tránh các biến chứng tiềm tàng của phẫu thuật cắt tử cung hơn là tránh rủi ro khoảng 1% phát triển ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân AIS không có nhu cầu bảo tồn khả năng sinh sản’ ở dưới.)
• Với diện cắt dương tính – Đối với bệnh nhân AIS không muốn bảo tồn khả năng sinh sản và có diện cắt dương tính sau thủ thuật khoét chóp chẩn đoán ban đầu, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật ít rõ ràng hơn. Các chuyên gia của chúng tôi có quan điểm khác nhau: một số tiến hành cắt tử cung ngay lập tức, số khác thực hiện khoét chóp lần 2 để loại trừ sự hiện diện của bệnh xâm lấn ngoài phạm vi diện cắt ban đầu. Sau khi khoét chóp lần 2, nếu diện cắt vẫn dương tính, chuyên gia đề xuất phẫu thuật cắt tử cung cổ điển cải biên kèm theo nạo vét hạch chậu hoặc sinh thiết hạch gác, thay vì cắt tử cung ngoài mạc, vì lúc này bệnh xâm lấn chưa được loại trừ một cách thỏa đáng (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm phần ‘Chuẩn bị và lựa chọn phương pháp cắt tử cung cho bệnh nhân chọn điều trị triệt căn’ ở dưới.)

Quản lý đối với bệnh nhân mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản

• Với diện cắt hoặc ECC âm tính – Đối với bệnh nhân AIS muốn bảo tồn khả năng sinh sản và có diện cắt lần đầu (hoặc lần 2) âm tính cùng với ECC âm tính, theo dõi định kỳ là một lựa chọn chấp nhận được nếu bệnh nhân sẵn sàng chấp nhận rủi ro cao hơn về việc chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung sau này, vì diện cắt âm tính không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ AIS tồn dư, tái phát hoặc ung thư biểu mô tuyến xâm lấn kèm theo hoặc xuất hiện sau đó. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân AIS mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản’ và ‘Theo dõi sau thủ thuật khoét chóp’ ở dưới.)
• Với diện cắt hoặc ECC dương tính – Đối với bệnh nhân AIS muốn bảo tồn khả năng sinh sản và có diện cắt hoặc ECC dương tính với AIS, chúng tôi thực hiện khoét chóp lần 2 sau khoảng sáu tuần kể từ lần đầu để chờ cổ tử cung hồi phục và giảm viêm. Nếu diện cắt lần 2 hoặc ECC vẫn dương tính, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt tử cung cổ điển cải biên kèm theo nạo vét hạch chậu hoặc sinh thiết hạch gác thay vì tiếp tục khoét chóp lần nữa (Khuyến cáo 2C). Nguy cơ biến chứng phẫu thuật và sinh non trong các lần mang thai sau sẽ tăng lên nếu thực hiện khoét chóp nhiều lần. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân AIS mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản’ ở dưới.)
• Sau khi hoàn tất sinh con – Đối với những bệnh nhân chọn bảo tồn khả năng sinh sản, chúng tôi đề xuất thực hiện cắt tử cung sau khi đã hoàn tất việc sinh con (Khuyến cáo 2C). Tiếp tục theo dõi định kỳ là một lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm liên tục bình thường, đặc biệt là trong năm năm hoặc lâu hơn sau thủ thuật khoét chóp. (Xem thêm phần ‘Theo dõi sau thủ thuật khoét chóp’ và ‘Các lựa chọn sau khi hoàn tất sinh con’ ở dưới.)

Theo dõi sau thủ thuật – Chiến lược theo dõi tối ưu cho bệnh nhân AIS được điều trị bằng cắt tử cung hoặc khoét chóp chẩn đoán hiện chưa được thiết lập thống nhất và có sự khác biệt trong thực hành lâm sàng. Chúng tôi tuân theo phác đồ được khuyến nghị bởi Hiệp hội Soi cổ tử cung và Bệnh lý Cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP (sơ đồ 1)). (Xem thêm phần ‘Theo dõi sau điều trị phẫu thuật’ ở dưới.)