TÓM TẮT
Một hồ sơ y khoa đạt chuẩn cần đảm bảo 6 yếu tố then chốt sau:
- Tính chính xác
- Tính khách quan
- Độ rõ ràng, dễ đọc
- Tính kịp thời
- Tính toàn diện
- Không tẩy xóa, sửa chữa
Tất cả các ghi chép phải được ghi ngày tháng, ký tên và kiểm tra kỹ độ chính xác. Các hướng dẫn ghi chép liên quan đến thanh toán bảo hiểm có thể tham khảo từ Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid 57.
Khi sử dụng hồ sơ giấy, các mẫu in sẵn sẽ giúp ích cho việc ghi chép bệnh sử và thăm khám thực thể (hình 4A-B). Đối với hồ sơ bệnh án điện tử, nếu sử dụng các mẫu có sẵn (templates), cần lưu ý rà soát kỹ để đảm bảo thông tin chính xác cho từng bệnh nhân và từng lần thăm khám cụ thể 58.
TỔNG KẾT VÀ KHUYẾN NGHỊ
- Bệnh sử phụ khoa – Việc khai thác bệnh sử phụ khoa nên được thực hiện trong không gian riêng tư, thoải mái và trước khi yêu cầu bệnh nhân cởi đồ. Trong hầu hết các trường hợp, nên phỏng vấn bệnh nhân một mình. Đặc biệt, cần tránh đưa ra các giả định về nền tảng của bệnh nhân (ví dụ: mặc định bệnh nhân có hoạt động tình dục hoặc là người dị tính). (Xem thêm phần ‘Tổng quan’ ở dưới.)
- Bệnh sử tập trung vào vấn đề – Các lo ngại phụ khoa thường gặp nhất liên quan đến khí hư, xuất huyết bất thường (bảng 5), đau, các vấn đề về tiết niệu, rối loạn tuyến vú, rối loạn chức năng tình dục và vô sinh (bảng 6). Khi bệnh nhân nêu ra một trong những vấn đề này, việc đặt câu hỏi chi tiết sẽ giúp định hướng đánh giá và chẩn đoán tiếp theo. (Xem thêm phần ‘Bệnh sử tập trung vào vấn đề’ ở dưới.)
- Khám vùng chậu – Khám vùng chậu theo truyền thống bao gồm kiểm tra cơ quan sinh dục ngoài và các cơ quan trong vùng chậu. Bụng và tuyến vú cũng thường được thăm khám. Việc khám vùng chậu thường được thực hiện ở tư thế sản khoa (để bộc lộ tối ưu cơ quan sinh dục trong và ngoài, cũng như thuận tiện cho việc sờ nắn vùng chậu), tuy nhiên một số bệnh nhân có thể ưu tiên các tư thế khác. (Xem thêm phần ‘Khám vùng chậu’ ở dưới.)
- Độ tuổi khám lần đầu – Không có quy định cụ thể về độ tuổi bắt đầu khám phụ khoa lần đầu, vì điều này tùy thuộc vào xác suất phát hiện các vấn đề phụ khoa. Các thăm khám sàng lọc thường bắt đầu khi bệnh nhân bắt đầu tầm soát ung thư cổ tử cung (bảng 8). (Xem thêm phần ‘Độ tuổi khám lần đầu’ ở dưới.)
- Chỉ định và tần suất – Khám phụ khoa nên được thực hiện bất cứ khi nào bệnh nhân có các triệu chứng vùng chậu. Đối với bệnh nhân không có triệu chứng, nên thăm khám ít nhất mỗi khi thực hiện tầm soát ung thư cổ tử cung theo lịch. Hiện vẫn còn nhiều tranh luận về việc khám sàng lọc cho người không triệu chứng nên thực hiện hàng năm hay định kỳ; tần suất thăm khám tối ưu nên được quyết định thông qua sự thống nhất giữa bệnh nhân và bác sĩ điều trị. (Xem thêm phần ‘Chỉ định và tần suất thăm khám’ ở dưới.)
- Người giám sát (Chaperones) – Không có hướng dẫn chung cho tất cả các trường hợp về việc sử dụng người giám sát trong quá trình thăm khám, mặc dù Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo nên có người giám sát khi khám vú và khám vùng chậu. Dù các cáo buộc về hành vi không chuẩn mực trong khi khám vùng chậu là hiếm gặp, nhưng cả bác sĩ nam và nữ đều nên cân nhắc việc có người giám sát. (Xem thêm phần ‘Thiết bị’ ở dưới.)