Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

Biểu hiện lâm sàng – Các biểu hiện lâm sàng của HFpEF nhìn chung tương tự như các thể suy tim khác (ví dụ: suy tim phân suất tống máu giảm [HFrEF]) (bảng 1). Đau ngực khi gắng sức cũng là một triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân HFpEF.

Khi nào nghi ngờ suy tim – Chúng tôi nghi ngờ HFpEF nếu tiền sử hoặc khám lâm sàng ghi nhận ít nhất một triệu chứng suy tim (bảng 1) mà không được giải thích thỏa đáng bởi một chẩn đoán khác. Ở những bệnh nhân có triệu chứng suy tim, sự hiện diện của một số yếu tố (ví dụ: tuổi >60, tăng huyết áp, đái tháo đường) làm tăng khả năng mắc HFpEF (sơ đồ 1). (Xem mục ‘Khi nào nghi ngờ HFpEF’ ở dưới.)

Thăm dò ban đầu – Các xét nghiệm ban đầu cho HFpEF bao gồm X-quang ngực, điện tâm đồ (ECG) và siêu âm tim. (Xem mục ‘Thăm dò ban đầu’ ở dưới.)

Đánh giá sau thăm dò ban đầu – Sau khi thăm dò ban đầu, chúng tôi đánh giá sự hiện diện của các yếu tố sau (sơ đồ 1) (xem mục ‘Đánh giá sau thăm dò ban đầu’ ở dưới):

• Ít nhất một triệu chứng hoặc dấu hiệu của suy tim
• Bằng chứng phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≥50%
• Không có nguyên nhân gây triệu chứng suy tim rõ ràng nào khác ngoài HFpEF

Ở những bệnh nhân thiếu một hoặc nhiều yếu tố này, ít có khả năng mắc HFpEF.

Đối với những bệnh nhân hội đủ tất cả các yếu tố trên, chúng tôi tính toán xác suất mắc HFpEF. Chúng tôi ưu tiên sử dụng thang điểm “Heavy, Hypertensive, atrial Fibrillation, Pulmonary hypertension, Elder, and Filling pressure” (H₂FPEF) (máy tính 1) để ước tính khả năng các triệu chứng được giải thích tốt nhất bởi HFpEF (sơ đồ 1):

• 0 điểm – Khả năng HFpEF là nguyên nhân gây triệu chứng là thấp; trong trường hợp này, chúng tôi thường tìm kiếm các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng của bệnh nhân.
• 1 đến 5 điểm – Khả năng HFpEF là nguyên nhân gây triệu chứng ở mức trung bình; trong những trường hợp này, cần thực hiện thêm các thăm dò bổ sung.
• 6 điểm trở lên – HFpEF nhiều khả năng là nguyên nhân gây triệu chứng và không cần thực hiện thêm các xét nghiệm tìm nguyên nhân.

Tiếp cận thăm dò bổ sung – Ở những bệnh nhân vẫn còn nghi ngờ lâm sàng về HFpEF nhưng điểm H₂FPEF không gợi ý rõ ràng (ví dụ: điểm từ 2 đến 5, hoặc điểm bằng 1 nhưng nghi ngờ lâm sàng cao), chúng tôi thực hiện các thăm dò bổ sung (sơ đồ 1):

Xét nghiệm peptide lợi niệu – Khi chưa chắc chắn về chẩn đoán sau thăm dò ban đầu, bước tiếp theo trong đánh giá là định lượng nồng độ peptide lợi niệu trong huyết thanh (ví dụ: peptide lợi niệu type B [BNP] hoặc N-terminal pro-BNP [NT-proBNP]). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) giảm nặng (ví dụ: <30 mL/min/1,73 m²) hoặc các tình trạng khác (ví dụ: béo phì (bảng 2)) khiến nồng độ peptide lợi niệu không phản ánh chính xác áp lực đổ đầy, chúng tôi đề nghị chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tim mạch tổng quát hoặc chuyên gia suy tim để hướng dẫn thăm dò tiếp theo. (Xem “Đo peptide lợi niệu trong suy tim”, phần ‘Ảnh hưởng của các tình trạng bệnh lý và thuốc’.)

Ở những bệnh nhân mà nồng độ peptide lợi niệu ít bị ảnh hưởng bởi các tình trạng bệnh lý khác, việc diễn giải nồng độ BNP trong chẩn đoán HFpEF như sau:

• Nếu nồng độ NT-proBNP >450 pg/mL hoặc BNP >150 pg/mL, khả năng cao là có HFpEF và không cần thực hiện thêm xét nghiệm.
• Nếu nồng độ NT-proBNP ≤450 pg/mL hoặc BNP ≤150 pg/mL, không loại trừ chẩn đoán HFpEF; NT-proBNP và BNP không thể dùng để loại trừ HFpEF. Ở những bệnh nhân này, cần thực hiện thêm các thăm dò bổ sung (sơ đồ 1).

Thăm dò huyết động xâm lấn nếu vẫn chưa rõ ràng – Ở những bệnh nhân nghi ngờ HFpEF nhưng không thể xác nhận hoặc loại trừ bằng các phương pháp khác, chúng tôi thực hiện thông tim phải và, nếu có chỉ định, đo huyết động trong các nghiệm pháp làm tăng áp lực đổ đầy thất trái. (Xem mục ‘Tiếp cận thăm dò bổ sung’ ở dưới.)

Các xét nghiệm có giá trị hạn chế – Các xét nghiệm có giá trị hạn chế bao gồm nghiệm pháp gắng sức tim phổi và siêu âm tim gắng sức. (Xem mục ‘Các xét nghiệm có giá trị hạn chế’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Trong số những bệnh nhân có LVEF ≥50% và có triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý suy tim, một số không mắc suy tim mà do một hoặc nhiều tình trạng khác như béo phì, giảm thể chất, tuổi cao, suy tĩnh mạch hoặc bệnh lý phổi. (Xem mục ‘Các tình trạng ngoài tim’ ở dưới.)

Các bệnh lý tim mạch có thể biểu hiện như suy tim (bảng 3) hoặc có biến chứng rối loạn chức năng tâm trương hoặc HFpEF nhưng yêu cầu hướng xử trí khác bao gồm bệnh động mạch vành (CAD), bệnh cơ tim phì đại (HCM) và amyloidosis tim. (Xem mục ‘Các tình trạng tim mạch’ ở dưới.)

Thăm dò bệnh động mạch vành – Ở những bệnh nhân nghi ngờ HFpEF mà tiền sử không có dấu hiệu đáng ngại về cơn đau thắt ngực mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn, chúng tôi không thực hiện thăm dò bệnh động mạch vành thường quy.