Xử trí suy tim trong thai kỳ

TÓM TẮT

Đánh giá suy tim trong thời kỳ mang thai

Bệnh nhân có tiền sử suy tim (HF) hoặc mắc các rối loạn tim mạch có nguy cơ dẫn đến suy tim cần được đánh giá ban đầu toàn diện trước khi mang thai hoặc trong giai đoạn đầu của thai kỳ (Xem mục ‘Đánh giá’ ở dưới).

Những bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy tim trong thời kỳ mang thai cần được đánh giá ban đầu tương tự như quy trình khuyến cáo cho bệnh nhân nghi ngờ suy tim. Cần đo nồng độ peptide lợi niệu type B (BNP) hoặc N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) cho tất cả bệnh nhân suy tim đã biết hoặc nghi ngờ, đồng thời nên chỉ định siêu âm tim với ngưỡng thấp (Xem mục ‘Suy tim mới hoặc cấp tính’ ở dưới và “Suy tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn”).

Tư vấn – Việc quản lý một phụ nữ mắc suy tim (hoặc có nguy cơ suy tim) đang dự định mang thai bao gồm tư vấn cho bệnh nhân về tiên lượng dự kiến và những rủi ro tiềm tàng của thai kỳ. Nội dung thảo luận nên dựa trên đánh giá rủi ro cá thể hóa, sử dụng phân loại nguy cơ tim mạch thai kỳ sửa đổi của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Lý tưởng nhất, việc tư vấn nên được thực hiện trước khi mang thai bởi một đội ngũ chuyên gia tim mạch – sản khoa giàu kinh nghiệm (Xem mục ‘Tư vấn’ ở dưới).

Phác đồ điều trị – Bệnh nhân suy tim trong thời kỳ mang thai cần được điều trị suy tim, tuy nhiên phải tránh các thuốc chống chỉ định như thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), thuốc ức chế thụ thể angiotensin và neprilysin (ARNI), thuốc kháng aldosterone, vericiguat và ivabradine. Chúng tôi cũng khuyến cáo tránh sử dụng thuốc ức chế sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) trong thai kỳ do thiếu bằng chứng về độ an toàn (Xem mục ‘Suy tim mạn tính’ ở dưới).

Các thuốc được sử dụng để điều trị suy tim mạn tính phân suất tống máu giảm (HFrEF) trong thời kỳ mang thai bao gồm thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn beta, phối hợp hydralazine và nitrate, và digoxin (Xem mục ‘Thuốc’ ở dưới).

Trong thai kỳ, tình trạng suy tim lâm sàng bao gồm cả sung huyết phổi được điều trị bằng thuốc lợi tiểu (Xem mục ‘Thuốc lợi tiểu’ ở dưới và “Sử dụng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim”).

Thuốc chẹn beta nhìn chung được duy trì trong thai kỳ đối với những bệnh nhân HFrEF mạn tính đang sử dụng thuốc này như một phần của phác đồ điều trị mạn tính nhằm cải thiện kết cục dài hạn (Xem mục ‘Thuốc chẹn beta’ ở dưới).

Đối với bệnh nhân mang thai có triệu chứng suy tim, phối hợp hydralazine và isosorbide dinitrate là một lựa chọn thay thế hợp lý cho các thuốc giãn mạch chống chỉ định trong thai kỳ (Xem mục ‘Thuốc giãn mạch’ ở dưới).

Đối với bệnh nhân mang thai có triệu chứng suy tim do rối loạn chức năng tâm thu kéo dài mặc dù đã điều trị lợi tiểu và thuốc giãn mạch, có thể xem xét bổ sung digoxin để kiểm soát triệu chứng (Xem mục ‘Digoxin’ ở dưới).

Suy tim mất bù cấp trong thời kỳ mang thai được quản lý bằng liệu pháp oxy hỗ trợ và điều trị nội khoa (bao gồm liệu pháp lợi tiểu cho bệnh nhân suy tim lâm sàng, bao gồm cả những trường hợp phù phổi) (Xem mục ‘Suy tim cấp’ ở dưới và “Điều trị suy tim mất bù cấp: Các liệu pháp đặc hiệu”).

Việc điều trị bằng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân mang thai có HFrEF mất bù cấp được quản lý tương tự như ở bệnh nhân không mang thai mắc suy tim mất bù (Xem mục ‘Thuốc chẹn beta’ ở dưới và “Điều trị suy tim mất bù cấp: Các cân nhắc chung”).

Bệnh nhân mang thai có HFrEF mất bù nặng, không ổn định và tụt huyết áp có thể cần liệu pháp thuốc tăng sức co bóp cơ tim đường tĩnh mạch (Xem mục ‘Thuốc tăng sức co bóp cơ tim’ ở dưới và “Thuốc tăng sức co bóp cơ tim trong suy tim phân suất tống máu giảm”).

Điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) trong thời kỳ mang thai hiện nay vẫn mang tính kinh nghiệm, bao gồm kiểm soát tăng huyết áp tâm thu và tâm trương, kiểm soát sung huyết phổi và phù ngoại vi bằng thuốc lợi tiểu, và kiểm soát nhịp tim nếu nhịp tim tăng.

Các thuốc hạ huyết áp có thể được sử dụng để điều trị HFpEF trong thai kỳ bao gồm thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi làm chậm nhịp tim.

Digoxin không có chỉ định cho bệnh nhân HFpEF.

Đối với bệnh nhân suy tim kháng trị, các chiến lược chuyên sâu bao gồm liệu pháp tăng sức co bóp cơ tim đường tĩnh mạch, hỗ trợ tuần hoàn cơ học (ví dụ: thiết bị hỗ trợ thất trái [LVAD]) và ghép tim. Hiện có rất ít dữ liệu về việc sử dụng thiết bị hỗ trợ thất trái trong thai kỳ. Những người đã ghép tim thường được khuyên tránh mang thai trong năm đầu sau ghép, vì đây là thời điểm nguy cơ thải ghép cao nhất và liệu pháp ức chế miễn dịch diễn ra mạnh mẽ nhất (Xem “Ghép tim ở người lớn: Mang thai sau ghép tim”).

Các thuốc cần tránh trong thai kỳ – Các thuốc không được sử dụng cho bệnh nhân đang mang thai hoặc có kế hoạch mang thai bao gồm:

• Thuốc ức chế ACE, ARB và sacubitril-valsartan (Xem mục ‘Tránh ức chế hệ renin-angiotensin’ ở dưới)
• Thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid (Xem mục ‘Thuốc kháng aldosterone’ ở dưới)
• Thuốc ức chế SGLT2 (Xem mục ‘Thuốc ức chế sodium-glucose co-transporter 2’ ở dưới)
• Ivabradine (Xem mục ‘Ivabradine’ ở dưới)
• Vericiguat (Xem mục ‘Vericiguat’ ở dưới)

Thuốc chống đông – Chỉ định dùng thuốc chống đông cho bệnh nhân suy tim trong thai kỳ bao gồm các chỉ định tiêu chuẩn như: có bằng chứng thuyên tắc hệ thống hoặc huyết khối thất trái, có van tim cơ học, và một số trường hợp rung nhĩ (Xem mục ‘Thuốc chống đông’ ở dưới).

LỜI CẢM ƠN – Chúng tôi vô cùng thương tiếc trước sự ra đi của Bác sĩ Roberto M Lang vào tháng 6 năm 2025. Chúng tôi ghi nhận những đóng góp to lớn của Bác sĩ Lang với tư cách là tác giả của chủ đề này.