TÓM TẮT
Hỏi bệnh – Khi có thể, cần khai thác bệnh sử về vết thương do vật nhọn đâm vào bụng từ bệnh nhân, nhân viên cấp cứu, lực lượng chức năng hoặc những người chứng kiến. (Xem thêm phần ‘Hỏi bệnh’ và ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới.)
Các câu hỏi quan trọng bao gồm:
- Vật dụng gây thương tích là gì? Chiều dài và chiều rộng của vật đó là bao nhiêu?
- Tư thế của bệnh nhân khi bị đâm như thế nào?
- Hướng đi của vật nhọn (ví dụ: hướng lên trên, hướng xuống dưới)?
- Có mất máu nhiều tại hiện trường không?
- Thời điểm xảy ra sự việc là khi nào?
Chỉ định mở bụng và thuật toán xử trí – Các chỉ định phẫu thuật mở bụng cấp cứu, phẫu thuật nội soi, hoặc phẫu thuật robot (tại một số trung tâm), bao gồm:
- Huyết động không ổn định
- Có dấu hiệu viêm phúc mạc khi thăm khám lâm sàng
- Dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa
- Vật nhọn vẫn còn cắm tại chỗ
Tình trạng tạng trong ổ bụng hoặc mạc nối thoát ra ngoài là chỉ định mở bụng cấp cứu tại hầu hết các trung tâm chấn thương, tuy nhiên có thể xử trí bằng nội soi chẩn đoán. Kháng sinh phổ rộng được chỉ định cho bệnh nhân tổn thương thâm nhập ổ bụng cần can thiệp phẫu thuật; trong các trường hợp khác, không sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm. Thuật toán hướng dẫn xử trí bệnh nhân vết thương đâm bụng trước được cung cấp tại (thuật toán 1). (Xem thêm ‘Tiếp cận chung và chỉ định mở bụng’ ở dưới.)
Khám lâm sàng – Cần cởi bỏ hoàn toàn quần áo của bệnh nhân bị vết thương do vật nhọn đâm. Các vết thương này thường dễ bị che lấp bởi thể trạng, quần áo, máu hoặc “ẩn” ở vùng nách, da đầu hoặc bẹn. Vết thương dễ nhìn thấy nhất chưa chắc đã là vết thương đáng lo ngại nhất.
Các vết thương đâm ở bụng, vùng mạn sườn hoặc lưng thường có thể áp dụng thăm dò vết thương tại chỗ (LWE) để đánh giá độ sâu và đường đi. Nếu việc thăm dò đúng kỹ thuật đến điểm sâu nhất của vết thương cho thấy cân cơ thẳng bụng trước không bị tổn thương, bệnh nhân có thể được cho xuất viện sau khi chăm sóc vết thương thích hợp, với điều kiện không có tổn thương phối hợp hoặc tổn thương ngoài bụng. Nếu thể trạng, nhiều vết thương, các tổn thương khác hoặc khó khăn trong việc thực hiện LWE gây cản trở việc quan sát toàn bộ độ sâu và các mép vết thương, thì không thể loại trừ tổn thương phúc mạc; khi đó cần tiến hành thêm các xét nghiệm hoặc theo dõi sát. (Xem thêm ‘Thăm dò vết thương tại chỗ’ ở dưới.)
Chẩn đoán hình ảnh
X-quang quy ước – X-quang quy ước ít khi có giá trị trong đánh giá vết thương đâm bụng, ngoại trừ trường hợp tìm kiếm các dị vật còn sót lại như vật nhọn cắm sâu. (Xem thêm ‘X-quang quy ước’ ở dưới.)
Siêu âm – Siêu âm FAST mở rộng tại giường (eFAST) thường được sử dụng để xác định tình trạng tràn máu màng tim, tràn máu phúc mạc, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi hoặc kết hợp các tình trạng trên. Nhìn chung, độ đặc hiệu của siêu âm FAST trong việc xác định dấu hiệu tổn thương nội tạng do vết thương đâm là cao, nhưng độ nhạy còn hạn chế. Việc sử dụng siêu âm trong đánh giá bệnh nhân chấn thương bụng được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Siêu âm cấp cứu ở người trưởng thành bị chấn thương bụng và ngực”.)
CT Scan – Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn và nhanh chóng, cho phép xác định chính xác sự thâm nhập vào phúc mạc cũng như mô tả chi tiết tổn thương tạng đặc và mạch máu. Những bệnh nhân có khả năng cao tổn thương cơ hoành, ruột hoặc tụy cần được làm thêm xét nghiệm, hoặc theo dõi và thăm khám định kỳ, ngay cả khi kết quả CT ban đầu là âm tính, vì đây là những tổn thương dễ bị bỏ sót nhất. (Xem thêm ‘Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ’ ở dưới.)
Theo dõi và thăm khám định kỳ – Theo dõi kết hợp với thăm khám lâm sàng định kỳ là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện các tổn thương nghiêm trọng sau vết thương đâm bụng, với điều kiện bệnh nhân tỉnh táo, chức năng thần kinh bình thường, không có tổn thương gây xao nhãng hoặc không trong tình trạng an thần. Lý tưởng nhất là việc thăm khám định kỳ nên được thực hiện bởi cùng một bác sĩ lâm sàng. Thời gian theo dõi tối ưu cho bệnh nhân vết thương đâm không biến chứng trong phác đồ điều trị bảo tồn là ít nhất 12 giờ. Những bệnh nhân có yếu tố phối hợp (ví dụ: tuổi cao, có bệnh lý nền, đang dùng thuốc chống đông hoặc thuốc kháng tiểu cầu, dấu hiệu sinh tồn hoặc kết quả khám có xu hướng bất thường) cần thời gian theo dõi dài hơn. (Xem thêm ‘Thăm khám lâm sàng định kỳ và theo dõi’ ở dưới.)
Vết thương đâm đa vùng – Tổn thương vùng mạn sườn, lưng và ngực-bụng có thể liên quan đến nhiều khoang giải phẫu và gây khó khăn trong đánh giá. Những bệnh nhân ổn định có vết thương đâm ở mạn sườn hoặc lưng thường được đánh giá bằng MDCT. Tỷ lệ bệnh tật và tử vong liên quan đến việc bỏ sót tổn thương cơ hoành bên trái là rất cao. Bệnh nhân tổn thương ngực-bụng cần được điều tra kỹ lưỡng, có thể cần nội soi chẩn đoán ổ bụng hoặc nội soi lồng ngực. Bệnh nhân có vết thương đâm đơn độc ở vùng hạ sườn phải có thể được quản lý mà không cần mở bụng nếu dấu hiệu sinh tồn ổn định, kết quả khám bụng đáng tin cậy (ví dụ: không rối loạn tri giác) và ghi nhận ít hoặc không có điểm đau bụng. (Xem thêm ‘Các cân nhắc đặc biệt’ ở dưới.)
Các cân nhắc về pháp lý và vấn đề khác – Bác sĩ lâm sàng cần nắm rõ các yêu cầu pháp lý tại địa phương về việc báo cáo vết thương do vật nhọn đâm và thực hiện các bước cần thiết để thu thập bằng chứng phù hợp khi có thể. Việc hội chẩn với nhân viên công tác xã hội hoặc chuyên gia sức khỏe tâm thần có thể mang lại lợi ích, và việc chuyển gửi bệnh nhân đến các dịch vụ này trong giai đoạn ngoại trú là cần thiết trong một số trường hợp.