TÓM TẮT
Quản lý chung – Nhìn chung, việc quản lý nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter (CRBSI) bao gồm rút bỏ catheter (nếu khả thi) và dùng liệu pháp kháng sinh toàn thân. Nếu việc rút catheter không khả thi (ví dụ: không có vị trí đường truyền thay thế hoặc số lượng vị trí còn hạn chế, người bệnh có tạng xuất huyết, người bệnh từ chối rút bỏ, hoặc các vấn đề về chất lượng cuộc sống được ưu tiên hơn nhu cầu đặt lại catheter tại vị trí khác), cần đưa ra quyết định về việc bảo tồn catheter hoặc thay catheter qua dây dẫn. (Xem mục ‘Quản lý nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter’ ở dưới.)
Hội chẩn chuyên khoa Bệnh truyền nhiễm – Nên thực hiện hội chẩn chuyên khoa Bệnh truyền nhiễm trong các trường hợp sau (xem mục ‘Chỉ định hội chẩn chuyên khoa Bệnh truyền nhiễm’ ở dưới):
- Nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, trực khuẩn gram âm kháng thuốc, hoặc các loài Candida.
- Người bệnh không thể thực hiện thủ thuật rút catheter.
- Người bệnh có cấy ghép nội mạch hoặc các thiết bị chỉnh hình.
- Người bệnh xuất hiện các biến chứng của nhiễm khuẩn huyết như viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn cơ xương khớp di căn, phình động mạch do nhiễm khuẩn, hoặc nhiễm khuẩn mảnh ghép mạch máu.
Chỉ định rút catheter – Chúng tôi đề xuất rút catheter (kết hợp với liệu pháp kháng sinh toàn thân) trong các trường hợp có khả năng cao tình trạng nhiễm khuẩn sẽ tiến triển nặng nếu chỉ điều trị bằng kháng sinh (Khuyến cáo 2C). Các trường hợp này bao gồm (bảng 1) (xem mục ‘Rút catheter’ ở dưới):
- Nhiễm khuẩn do S. aureus, P. aeruginosa, trực khuẩn gram âm kháng thuốc, các loài Candida, hoặc các loài Mycobacteria.
- Sốc nhiễm khuẩn.
- Không ổn định về huyết động.
- Có viêm nội tâm mạc đi kèm hoặc bằng chứng của nhiễm khuẩn di căn.
- Viêm tĩnh mạch huyết khối có mủ.
- Có huyết khối lan rộng.
- Nhiễm khuẩn huyết dai dẳng sau 72 giờ điều trị kháng sinh phù hợp.
- Nhiễm khuẩn đường hầm catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc nhiễm khuẩn khoang chứa của buồng tiêm (port) dưới da.
Bảo tồn catheter – Bảo tồn catheter là việc giữ lại catheter trong quá trình điều trị CRBSI. Đối với người bệnh mắc CRBSI đã quyết định bảo tồn catheter, chúng tôi đề xuất điều trị bằng kháng sinh toàn thân phối hợp với liệu pháp khóa kháng sinh (ALT), thay vì chỉ dùng kháng sinh toàn thân đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Không nên áp dụng cách tiếp cận này ở những người bệnh có các tình trạng bắt buộc phải rút bỏ catheter. Trong trường hợp không có biến chứng, bảo tồn catheter là hợp lý đối với CRBSI do tụ cầu khuẩn coagulase âm tính (CoNS) và các vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) nhạy cảm với kháng sinh. Ở người bệnh mắc CRBSI do Enterococcus spp, việc rút catheter được ưu tiên; tuy nhiên, có thể cân nhắc bảo tồn ở những người bệnh mà việc rút catheter không thể thực hiện dễ dàng. (Xem mục ‘Bảo tồn’, mục ‘Liệu pháp khóa kháng sinh’ ở dưới và “Liệu pháp khóa kháng sinh trong điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch không dùng trong chạy thận nhân tạo”.)
Đối với CRBSI do vi khuẩn gram dương, liệu pháp kinh nghiệm bao gồm vancomycin. Đối với CRBSI do vi khuẩn gram âm, liệu pháp kinh nghiệm cần được định hướng theo tình trạng lâm sàng. Với người bệnh giảm bạch cầu trung tính, bỏng nặng hoặc không ổn định về huyết động, việc sử dụng kháng sinh beta-lactam kháng Pseudomonas là phù hợp. Ở người bệnh không ổn định huyết động và tại các cơ sở y tế có tỷ lệ kháng thuốc tại chỗ cho thấy độ nhạy cảm với các beta-lactam kháng Pseudomonas là $\text{< 90\%}$, việc sử dụng thêm một tác nhân kháng Pseudomonas thứ hai (như aminoglycoside hoặc ciprofloxacin) theo kinh nghiệm là phù hợp. Nếu không có các yếu tố trên, thường không cần thiết phải bao phủ theo kinh nghiệm đối với Pseudomonas. Sau khi đã có kết quả định danh và kháng sinh đồ, cần thu hẹp liệu pháp xuống còn một tác nhân điều trị đích duy nhất. (Xem mục ‘Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm’ ở dưới.)
Lựa chọn và thời gian sử dụng kháng sinh – Các thuốc kháng khuẩn trong điều trị tụ cầu khuẩn, cầu khuẩn ruột, Enterobacteriaceae và Pseudomonas được tóm tắt trong bảng (bảng 2). Thời gian điều trị phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh và việc catheter đã được rút bỏ hay chưa, như đã mô tả trong các phần trên. Người bệnh mắc CRBSI cần được theo dõi sát sao để phát hiện sớm tình trạng tái phát hoặc các dấu hiệu nhiễm khuẩn di căn. Cần thực hiện cấy máu giám sát sau khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh để khẳng định đã sạch khuẩn huyết. (Xem mục ‘Quản lý tiếp theo’ ở dưới.)
Thời điểm thay thế catheter – Đối với người bệnh đã rút bỏ catheter, cần dùng liệu pháp kháng sinh ít nhất hai đến ba ngày trước khi thay thế catheter mới. Tại thời điểm thay thế, người bệnh cần ổn định về huyết động, có kết quả cấy máu âm tính trong ít nhất 48 đến 72 giờ (ít nhất năm ngày đối với trường hợp nấm huyết tái phát) và không có di chứng của nhiễm khuẩn huyết. (Xem mục ‘Theo dõi và thay thế catheter’ ở dưới.)
Theo dõi sau khi bảo tồn catheter – Đối với người bệnh được cố gắng bảo tồn catheter, sự hiện diện của các triệu chứng dai dẳng và/hoặc kết quả cấy máu dương tính kéo dài sau 72 giờ điều trị bằng kháng sinh phù hợp là chỉ định cần thực hiện rút catheter. Ngoài ra, cần đánh giá các biến chứng của CRBSI (bao gồm viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc và các ổ nhiễm khuẩn di căn). (Xem mục ‘Theo dõi và các chỉ định rút catheter’ ở dưới.)
Kết quả cấy máu dương tính đơn độc – Trong trường hợp chỉ có một mẫu cấy máu rút từ catheter dương tính với CoNS hoặc các tác nhân tiềm năng khác gây nhiễm bẩn mẫu từ da, trong khi các mẫu cấy máu ngoại biên đồng thời lại cho kết quả âm tính, các phát hiện này có thể là do tình trạng định cư vi khuẩn tại đầu nối của catheter thay vì là nhiễm khuẩn liên quan đến catheter. Trong những hoàn cảnh này, người bệnh có thể đối mặt với nguy cơ cao phát triển thành CRBSI, đặc biệt là nếu catheter vẫn được lưu lại. Chúng tôi ưu tiên theo dõi sát sao các biểu hiện lâm sàng của CRBSI trên người bệnh và thực hiện lấy thêm các mẫu cấy máu ngoại biên qua da. Các hướng tiếp cận thay thế bao gồm rút bỏ catheter (nếu khả thi) hoặc sử dụng liệu pháp khóa kháng sinh (không kèm theo liệu pháp toàn thân). (Xem mục ‘Quản lý tình trạng định cư vi khuẩn tại catheter’ ở dưới.)