TÓM TẮT
Giáo dục bệnh nhân trước sinh – Bệnh nhân cần được cung cấp thông tin về các lựa chọn giảm đau trước khi bắt đầu chuyển dạ để có thể đưa ra quyết định phù hợp về phương pháp giảm đau khi sinh. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Đặc điểm của đau chuyển dạ – Giai đoạn một của quá trình chuyển dạ gây ra đau tạng, phát sinh từ sự căng giãn và thiếu máu cục bộ của các mô tử cung và cổ tử cung. Trong giai đoạn hai, đau somatic xuất hiện song song với đau tạng khi âm đạo, tầng sinh môn, sàn chậu và các dây chằng căng giãn. (Xem ‘Đường truyền dẫn cảm giác đau’ ở dưới.)
Đau chuyển dạ gây ra các tác động sinh lý, bao gồm tăng thông khí và tăng nồng độ catecholamine. Những tác động này thường được dung nạp tốt ở những sản phụ khỏe mạnh với thai kỳ bình thường, nhưng có thể gây ra vấn đề đối với sản phụ có bệnh lý đi kèm (ví dụ: một số tổn thương tim, tiền sản giật). Đau chuyển dạ không được kiểm soát cũng có thể dẫn đến các tác động tâm lý (ví dụ: trầm cảm sau sinh và rối loạn stress sau sang chấn). (Xem ‘Hệ lụy của đau chuyển dạ’ ở dưới.)
Gây tê trục thần kinh – Các kỹ thuật giảm đau trục thần kinh (như gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống và gây tê phối hợp tủy sống – ngoài màng cứng) là phương pháp hiệu quả nhất để giảm đau trong quá trình chuyển dạ và sinh con. Chúng tôi đề xuất sử dụng gây tê trục thần kinh để kiểm soát đau chuyển dạ và sinh cho những sản phụ có nhu cầu giảm đau bằng thuốc và không có chống chỉ định (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Gây tê trục thần kinh’ ở dưới.)
Opioids toàn thân (bảng 2)
- Xem xét chung – Opioids toàn thân có thể mang lại hiệu quả giảm đau ở mức độ trung bình với sự hài lòng tương đương từ sản phụ. Opioids dễ tiếp cận và ít xâm lấn hơn gây tê trục thần kinh, vì vậy có thể hữu ích cho những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không thể thực hiện các kỹ thuật trục thần kinh. Opioids có thể gây buồn nôn, nôn, buồn ngủ và ức chế hô hấp. Thuốc xuyên qua hàng rào nhau thai và có thể làm giảm biến thiên nhịp tim thai cũng như gây ức chế hô hấp ở trẻ sơ sinh. Việc sử dụng opioid cần được cân nhắc kỹ lưỡng khi gần thời điểm sinh, vì ưu tiên sản phụ không trong tình trạng an thần khi rặn đẻ, đồng thời các tác động lên thai nhi có thể kéo dài nếu opioid được dùng sát giờ sinh. (Xem ‘Giảm đau bằng opioid’ ở dưới.)
- Tiêm bolus tĩnh mạch so với giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA) – Opioids có thể được dùng qua các liều tiêm tĩnh mạch ngắt quãng hoặc thông qua hệ thống PCA. So với tiêm bolus, PCA giúp khởi phát giảm đau nhanh hơn, kiểm soát đau tốt hơn và giúp bệnh nhân cảm thấy chủ động hơn trong việc kiểm soát cơn đau. (Xem ‘Opioid tiêm bolus ngắt quãng’ và ‘Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA)’ ở dưới.)
- Opioids dùng cho PCA – Các opioid tác dụng ngắn thường được dùng trong PCA để giảm đau chuyển dạ:
- Remifentanil là một opioid tác dụng cực ngắn, được dùng trong chuyển dạ với liều theo yêu cầu từ 10 đến 30 mcg và khoảng thời gian khóa (lockout) từ 1 đến 5 phút. Remifentanil PCA không cần liều nạp. Tỷ lệ ức chế hô hấp khi dùng remifentanil PCA tương đối cao. (Xem Remifentanil PCA ở dưới.)
- Fentanyl PCA là một lựa chọn thay thế cho remifentanil PCA, với liều nạp 50 đến 100 mcg tiêm tĩnh mạch, liều theo yêu cầu 10 đến 25 mcg và thời gian khóa từ 5 đến 10 phút. (Xem Fentanyl PCA ở dưới.)
- Opioids tiêm bolus ngắt quãng – Đối với những bệnh nhân không thể áp dụng gây tê trục thần kinh hoặc PCA, chúng tôi ưu tiên sử dụng các opioid hỗn hợp agonist-antagonist (ví dụ: nalbuphine 2,5 đến 10 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 2 đến 4 giờ tùy theo mức độ giảm đau và tình trạng an thần của sản phụ), vì chúng gây ức chế hô hấp ở sản phụ ít hơn so với các opioid tác dụng dài như morphine. (Xem ‘Opioid tiêm bolus ngắt quãng’ ở dưới.)
Khí Nitơ oxit – Hiệu quả giảm đau chuyển dạ của nitơ oxit thay đổi tùy người; phương pháp này giảm đau kém hiệu quả hơn gây tê trục thần kinh. Tác dụng phụ phổ biến nhất là buồn nôn và nôn; bệnh nhân sử dụng nitơ oxit cần được theo dõi sát tình trạng ức chế hô hấp, đặc biệt khi dùng phối hợp với opioid. Hiện chưa rõ tác động của nitơ oxit lên não thai nhi khi được sử dụng để giảm đau chuyển dạ. (Xem ‘Nitơ oxit’ ở dưới.)