Lựa chọn phương pháp sinh sau mổ lấy thai

TÓM TẮT

Tổng quan – Những bệnh nhân từng mổ lấy thai có thể lựa chọn thử thách chuyển dạ sau mổ lấy thai (TOLAC) hoặc mổ lấy thai chủ động nhắc lại (PRCB) trong những lần mang thai tiếp theo. Việc thực hiện TOLAC có thể dẫn đến chuyển dạ và sinh ngả âm đạo thành công (VBAC) hoặc phải mổ lấy thai cấp cứu trong chuyển dạ. Khi đưa ra quyết định về phương pháp sinh, cần cân nhắc kỹ lưỡng nguyện vọng cá nhân của bệnh nhân, tiền sử sản khoa, các dữ liệu hiện có về rủi ro và lợi ích của TOLAC so với PRCB, cũng như khả năng đáp ứng của cơ sở y tế nơi bệnh nhân lựa chọn sinh con.

Ưu điểm của VBAC so với PRCB – Lợi ích về mặt y khoa và sản khoa của VBAC thành công đến từ việc tránh được các biến chứng tiềm tàng liên quan đến phẫu thuật mổ lấy thai, đặc biệt là khi phải mổ lấy thai nhiều lần. Ngược lại, lợi ích của PRCB là tránh được các rủi ro từ TOLAC, chủ yếu là vỡ tử cung và các bệnh lý kèm theo khi phải mổ lấy thai cấp cứu trong chuyển dạ. (Xem thêm ‘Rủi ro/lợi ích của TOLAC so với PRCB’ ở dưới.)

Ra quyết định lấy bệnh nhân làm trung tâm – Việc lựa chọn TOLAC hay PRCB là một quyết định lấy bệnh nhân làm trung tâm, được đưa ra bởi người bệnh thông qua sự thảo luận và phối hợp với bác sĩ điều trị. Quyết định này dựa trên sự tổng hợp của nhiều yếu tố (xem ‘Các yếu tố cần cân nhắc trong ra quyết định lấy bệnh nhân làm trung tâm’ ở dưới):

• Khả năng thực hiện TOLAC tại cơ sở y tế dự kiến sinh. (Xem ‘Nguồn lực của cơ sở y tế trong việc thực hiện TOLAC’ ở dưới.)
• Mức độ nghiêm trọng và tần suất dự kiến của các biến chứng khi thực hiện TOLAC và PRCB, bao gồm các yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến rủi ro và lợi ích của mỗi phương pháp sinh. Bảng sau đây tóm tắt các kết cục ở người mẹ liên quan đến VBAC và PRCB (bảng 1); dữ liệu này được rút ra từ một bài tổng quan hệ thống năm 2010 trên 41 nghiên cứu và vẫn còn một số hạn chế. Tỉ lệ bệnh lý ở người mẹ khi thực hiện TOLAC dường như cao hơn so với PRCB khi khả năng sinh ngả âm đạo dự đoán thấp hơn 60 đến 70%. (Xem ‘Rủi ro/lợi ích của TOLAC so với PRCB’ ở dưới.)
• Giá trị cá nhân, nguyện vọng, trải nghiệm sinh nở trước đây và kế hoạch mang thai trong tương lai.
• Xác suất thành công của VBAC. (Xem ‘Dự đoán xác suất thành công của VBAC’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân chỉ mổ lấy thai một lần trước đó với vết mổ ngang đoạn dưới tử cung, nguy cơ tách sẹo tử cung trong lần thử thách chuyển dạ tiếp theo là thấp nhất; do đó, TOLAC là một lựa chọn an toàn cho nhóm đối tượng này. Các bằng chứng cho thấy tỉ lệ VBAC thành công đạt từ 60 đến 80%, với tỉ lệ vỡ tử cung ước tính khoảng 0,4 đến 0,7%. (Xem ‘Một lần mổ ngang đoạn dưới tử cung trước đó’ ở dưới.)

Trong thực hành lâm sàng của tác giả, những bệnh nhân từng mổ lấy thai nhưng có tiền sử sinh ngả âm đạo (có thể là sinh thường trước khi mổ hoặc đã từng VBAC thành công) được khuyến khích thực hiện TOLAC, vì tỉ lệ VBAC được báo cáo lên tới 83% đối với người từng sinh thường và 94% đối với người từng VBAC thành công. Với những bệnh nhân không nằm trong nhóm nhỏ này, tác giả thường sử dụng công cụ tính toán VBAC (máy tính 1) để thông báo cho họ về cơ hội sinh ngả âm đạo của riêng mình. (Xem ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới và ‘Công cụ tính toán VBAC’ ở dưới.)

Đối tượng không phù hợp để thực hiện TOLAC – Với những bệnh nhân có chống chỉ định chuẩn đối với chuyển dạ hoặc sinh ngả âm đạo (ví dụ: nhau tiền đạo), bắt buộc phải thực hiện PRCB. Đối với những bệnh nhân có vết mổ dọc thân tử cung/mổ cổ điển hoặc từng có tiền sử vỡ tử cung, chúng tôi đồng thuận với Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) rằng nguy cơ vỡ tử cung cao trong khi chuyển dạ khi thực hiện TOLAC khiến PRCB trở thành lựa chọn ưu tiên. (Xem ‘Đối tượng không phù hợp’ ở dưới.)