Cổ tử cung ngắn trước 24 tuần: Sàng lọc và xử trí trong đơn thai

TÓM TẮT

• Ý nghĩa của chiều dài cổ tử cung ngắn – Chiều dài cổ tử cung (CL) giảm xuống ≤ 25 mm trước tuần thứ 24 là dấu hiệu dự báo sinh non tự nhiên, và nguy cơ này tăng lên khi CL càng giảm. Ngược lại, sự giảm dần của CL sau tuần 32 có thể là diễn tiến bình thường và không dự báo sinh non tự nhiên. (Xem ‘Cơ sở của việc đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm’ ở dưới.)
• Tầm soát – Chúng tôi khuyến cáo tầm soát định kỳ chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm (Khuyến cáo 2B) vì hiện đã có các can thiệp phù hợp nhằm giảm nguy cơ sinh non tự nhiên cho những bệnh nhân có cổ tử cung ngắn. Chúng tôi sử dụng siêu âm đường âm đạo (TVU) để tầm soát cho tất cả bệnh nhân. Sơ đồ sau đây tóm tắt hướng tiếp cận của chúng tôi (sơ đồ 1). (Xem ‘Tiếp cận lâm sàng’ ở dưới.)
• Quy trình đo chiều dài cổ tử cung – CL được đo bằng cách xác định chiều dài của cổ tử cung khi đang đóng, tính từ lỗ trong đến lỗ ngoài trên hình ảnh siêu âm đường âm đạo. Phép đo chỉ được thực hiện trên những hình ảnh hiển thị rõ cạnh dưới của bàng quang mẹ (đang rỗng), lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung, đồng thời môi trước và môi sau của cổ tử cung có độ dày tương đương nhau (hình 1). (Xem ‘Quy trình đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm’ ở dưới.)
• Chẩn đoán cổ tử cung ngắn – Chẩn đoán cổ tử cung ngắn dựa trên kết quả siêu âm đường âm đạo với CL ≤ 25 mm trước tuần thứ 24, áp dụng cho mọi đối tượng (ví dụ: có hoặc không có tiền sử sinh non, thai đôi). (Xem ‘Chẩn đoán cổ tử cung ngắn’ và ‘Quy trình đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm’ ở dưới.)
• Xử trí
  • Bệnh nhân mang thai đơn, KHÔNG CÓ tiền sử sinh non tự nhiên và có cổ tử cung ngắn:

    Đối với bệnh nhân mang thai đơn, không có tiền sử sinh non tự nhiên và CL ≤ 25 mm trên siêu âm đường âm đạo trước tuần thứ 24, chúng tôi khuyến cáo bổ sung progesterone đường âm đạo (200 mg mỗi tối) thay vì không điều trị (Khuyến cáo 2B). Mặc dù mức độ giảm tuyệt đối tỷ lệ sinh non và bệnh lý sơ sinh có thể nhỏ, nhưng hiện chưa ghi nhận lo ngại nghiêm trọng nào về an toàn ngắn hạn. (Xem ‘Xử trí bệnh nhân có cổ tử cung ngắn’ ở dưới.)

    Việc khâu vòng cổ tử cung cũng có thể hữu ích cho những trường hợp cổ tử cung giãn ≥ 1 cm hoặc cổ tử cung rất ngắn (ví dụ: CL trên siêu âm đường âm đạo < 11 hoặc < 21 mm). Nội dung này được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem ‘Xử trí bệnh nhân có cổ tử cung ngắn’ ở dưới và “Hở eo tử cung”.)

    Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sinh non tự nhiên nhưng không có tiền sử sinh non tự nhiên được quản lý tương tự. (Xem ‘Bệnh nhân KHÔNG CÓ tiền sử sinh non tự nhiên’ ở dưới.)

  • Bệnh nhân mang thai đơn, CÓ tiền sử sinh non tự nhiên (thai đơn) và có cổ tử cung ngắn:
    • CL > 25 mm: Đối với bệnh nhân mang thai đơn, có tiền sử sinh non tự nhiên nhưng không có cổ tử cung ngắn trong thai kỳ hiện tại, việc sử dụng progesterone đường âm đạo để phòng ngừa sinh non tái phát vẫn còn gây tranh cãi. Tác giả của chuyên đề này bắt đầu cho bệnh nhân dùng progesterone đường âm đạo (200 mg mỗi tối) từ tuần thứ 16, tuy nhiên các chuyên gia khác và các tổ chức đồng thuận có ý kiến khác (bảng 1), một số gợi ý không cần bổ sung progesterone, số khác khuyến cáo quy trình cùng ra quyết định (shared decision-making). (Xem ‘Xử trí bệnh nhân không có cổ tử cung ngắn’ ở dưới.)
    • CL ≤ 25 mm: Bệnh nhân mang thai đơn, có tiền sử sinh non tự nhiên và phát hiện cổ tử cung ngắn trên siêu âm trước tuần thứ 24 trong thai kỳ hiện tại được chẩn đoán là hở eo tử cung dựa trên siêu âm. Phương pháp điều trị ưu tiên là khâu vòng cổ tử cung. Cách quản lý những bệnh nhân này và các bằng chứng hỗ trợ được xem xét trong phần riêng. (Xem ‘Xử trí bệnh nhân có cổ tử cung ngắn’ ở dưới và “Hở eo tử cung”.)
  • Bệnh nhân mang thai đơn, CÓ tiền sử sinh non tự nhiên (thai đôi) và có cổ tử cung ngắn: Tác giả của chuyên đề này đề xuất sử dụng progesterone đường âm đạo vào tuần thứ 16 cho bệnh nhân mang thai đơn có tiền sử sinh non thai đôi, dựa trên kết quả của hai phân tích gộp (trước khi điều chỉnh theo chất lượng thử nghiệm); tuy nhiên, đây vẫn là vấn đề gây tranh cãi. Những bệnh nhân phát triển cổ tử cung ngắn sẽ được quản lý tùy theo việc tiền sử sinh non thai đôi xảy ra trước hay sau tuần thứ 34. (Xem ‘Bệnh nhân có tiền sử sinh non thai đôi’ ở dưới.)