Xử trí chấn thương sọ não cấp tính mức độ trung bình và nặng

TÓM TẮT

Định nghĩa và phân loại – Bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI) mức độ trung bình (thang điểm Glasgow [GCS] từ 9 đến 12) và mức độ nặng (GCS <9) nên được quản lý tối ưu tại các trung tâm chấn thương thần kinh chuyên sâu, có sự hỗ trợ của ngoại thần kinh, hồi sức thần kinh và áp dụng các phác đồ dựa trên hướng dẫn (guidelines).

Chăm sóc tiền viện – Ưu tiên hàng đầu trong quản lý bệnh nhân TBI mức độ trung bình hoặc nặng, bắt đầu ngay từ giai đoạn tiền viện, là phòng ngừa tình trạng thiếu oxy (phân áp oxy [PaO₂] <60 mmHg) và tụt huyết áp (huyết áp tâm thu [BP] <100 mmHg). (Xem ‘Đánh giá và điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Chăm sóc tại khoa cấp cứu – Bệnh nhân TBI có điểm GCS <9 cần được đặt nội khí quản tại khoa cấp cứu (ED), nếu chưa được thực hiện trước đó. Cần lưu ý các vấn đề đặc thù khi đặt nội khí quản cho bệnh nhân nghi ngờ tăng áp lực nội sọ (ICP). Việc quyết định đặt nội khí quản tiền viện cho bệnh nhân TBI mức độ trung bình hoặc nặng cần cân nhắc nhiều yếu tố. (Xem ‘Tiền viện’ và ‘Khoa cấp cứu’ ở dưới.)

Đánh giá tại khoa cấp cứu nên bao gồm thăm khám thần kinh lâm sàng thường xuyên và chụp CT scanner sọ não. (Xem ‘Khoa cấp cứu’ ở dưới.)

Liệu pháp chống tiêu sợi huyết – Đối với bệnh nhân TBI mức độ trung bình đến khoa cấp cứu trong vòng 3 giờ sau chấn thương, chúng tôi khuyến cáo dùng axit tranexamic ngay lập tức (Khuyến cáo 1B). Liều dùng axit tranexamic 1 g truyền trong 10 phút, sau đó truyền tĩnh mạch (IV) 1 g trong 8 giờ, giúp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TBI mức độ trung bình. Không khuyến cáo dùng axit tranexamic trong giai đoạn tiền viện.

Có thể cân nhắc sử dụng axit tranexamic cho các nhóm bệnh nhân khác; tuy nhiên, hiệu quả giảm tử vong ở những nhóm này vẫn chưa rõ ràng. (Xem ‘Liệu pháp chống tiêu sợi huyết’ ở dưới.)

Thông khí – Cần tránh tăng thông khí, trừ khi dùng như một biện pháp tạm thời cho bệnh nhân có dấu hiệu thoát vị não sắp xảy ra. Nên duy trì PaO₂ từ 80 đến 120 mmHg và phân áp khí cacbonic (PaCO₂) từ 35 đến 45 mmHg nếu điều kiện cho phép. Có thể sử dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) từ 15 đến 20 cm H₂O để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) sau TBI trong khi theo dõi ICP. Nên cân nhắc mở khí quản sớm trong vòng 7 ngày sau đặt nội khí quản để rút ngắn thời gian thở máy.

Chúng tôi đề xuất dùng một liều ceftriaxone đơn lẻ (2 g IV) trong vòng 12 giờ sau đặt nội khí quản cho bệnh nhân TBI (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Thông khí cơ học’ ở dưới.)

Phẫu thuật – Quyết định phẫu thuật giải ép khối máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não dựa trên thể tích khối máu tụ, hiệu ứng choán chỗ kèm theo và tình trạng thần kinh của bệnh nhân. (Xem ‘Điều trị phẫu thuật’ ở dưới.)

Kiểm soát áp lực nội sọ – Tiếp cận quản lý ICP trong TBI mức độ trung bình đến nặng được tóm tắt trong sơ đồ (sơ đồ 3) và chi tiết như sau:

• Thoát vị não sắp xảy ra – Đây là một tình trạng cấp cứu, biểu hiện bằng giãn đồng tử một hoặc hai bên (đồng tử cố định), tư thế gồng cứng mất vỏ hoặc mất não, suy hô hấp và “tam chứng Cushing” (tăng huyết áp, nhịp chậm và nhịp thở không đều).

  Khi nghi ngờ thoát vị não do tăng ICP, chúng tôi khuyến cáo can thiệp theo kinh nghiệm bao gồm: đặt nội khí quản, nâng cao đầu giường (HOB) và tăng thông khí.

  Chúng tôi cũng khuyến cáo dùng liều bolus natri clorid 23,4% hoặc mannitol trong khi chờ kết quả CT và đo ICP (Khuyến cáo 1C). (Xem ‘Bệnh nhân có dấu hiệu thoát vị não sắp xảy ra’ ở dưới.)

• Theo dõi và quản lý áp lực nội sọ – Đối với bệnh nhân TBI nặng có kết quả CT bất thường cho thấy hiệu ứng choán chỗ từ các tổn thương như máu tụ, dập não hoặc phù não, chúng tôi đề xuất đặt dẫn lưu não thất và theo dõi ICP, đồng thời điều trị để duy trì áp lực mục tiêu dưới 22 mmHg (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Theo dõi ICP và CPP’ ở dưới.)

  Các biện pháp xử trí ban đầu thích hợp bao gồm dẫn lưu dịch não tủy (CSF) qua catheter não thất, nâng cao đầu giường, giảm đau và an thần, sau đó là liệu pháp thẩm thấu bằng nước muối ưu trương hoặc mannitol. (Xem ‘Điều trị ban đầu’, ‘Dẫn lưu dịch não tủy’, ‘An thần và giảm đau’ và ‘Liệu pháp thẩm thấu’ ở dưới.)

• Tăng áp lực nội sọ kháng trị – Những bệnh nhân tăng ICP không đáp ứng với liệu pháp ban đầu cần được phẫu thuật mở sọ giải ép. Với bệnh nhân có chống chỉ định mở sọ giải ép (ví dụ: rối loạn đông máu không thể điều chỉnh), có thể quản lý bằng gây hôn mê bằng barbiturate hoặc hạ thân nhiệt chỉ định. (Xem ‘Tăng ICP kháng trị’ ở dưới.)

Quản lý dịch truyền và huyết động – Chúng tôi đề xuất sử dụng nước muối sinh lý thay vì các dung dịch keo để duy trì thể tích tuần hoàn bình thường (euvolemia) (Khuyến cáo 2B).

Các chiến lược quản lý khác ưu tiên phòng tránh tụt huyết áp và duy trì áp lực tưới máu não (CPP). (Xem ‘Quản lý huyết động’ ở dưới.)

Dự phòng và điều trị co giật – Chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc chống co giật trong một tuần để dự phòng co giật sớm (Khuyến cáo 1B). Những bệnh nhân đã co giật cần được điều trị để tránh tái phát.

Chúng tôi đề xuất dùng levetiracetam để dự phòng và điều trị co giật (Khuyến cáo 2C); các thuốc chống co giật khác (ví dụ: fosphenytoin) dùng đường tiêm là những lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem ‘Thuốc chống co giật và theo dõi điện não đồ’ và “Co giật và động kinh sau chấn thương” ở dưới.)

Các khía cạnh khác của chăm sóc hỗ trợ – Cần tránh sốt và tăng đường huyết vì chúng có tiềm năng làm trầm trọng thêm tổn thương thần kinh thứ phát. Mục tiêu hỗ trợ dinh dưỡng (calo) nên đạt được vào ngày thứ 5 sau chấn thương thông qua nuôi ăn đường tiêu hóa. Rối loạn đông máu cần được điều chỉnh để duy trì chỉ số INR <1,4 và số lượng tiểu cầu >75.000/mm³. (Xem ‘Quản lý thân nhiệt’, ‘Quản lý đường huyết’, ‘Hỗ trợ dinh dưỡng’ và ‘Quản lý rối loạn đông máu’ ở dưới.)

Tăng hoạt giao cảm kịch phát – Tăng hoạt giao cảm kịch phát (PSH), đặc trưng bởi các đợt tăng huyết áp, nhịp tim nhanh và các rối loạn thần kinh tự chủ khác, có thể xảy ra sau TBI và tương quan với mức độ nghiêm trọng của tổn thương. Các khuyến cáo quản lý được cung cấp riêng. (Xem “Tăng hoạt giao cảm kịch phát”.)

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch – Chúng tôi khuyến cáo dự phòng huyết khối bằng phương pháp cơ học với máy nén ép hơi ngắt quãng để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) (Khuyến cáo 1A). Việc sử dụng và thời điểm dùng các thuốc chống huyết khối cần được cá thể hóa dựa trên đánh giá cân bằng giữa nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch và nguy cơ lan rộng xuất huyết nội sọ. (Xem ‘Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch’ ở dưới.)

Tiên lượng thần kinh – Lý tưởng nhất là cần cung cấp hỗ trợ phẫu thuật và hồi sức toàn diện trong ít nhất 72 giờ, và tốt nhất là hai tuần, trước khi đưa ra tiên lượng thần kinh cho bệnh nhân TBI mức độ trung bình đến nặng, ngoại trừ trường hợp tổn thương thân não không thể hồi phục, tử vong cận kề hoặc có chỉ dẫn trước từ chối các liệu pháp duy trì sự sống. (Xem ‘Tiên lượng thần kinh và tư vấn cho người nhà’ ở dưới.)

Rối loạn ý thức – Đối với những bệnh nhân ở trạng thái thức tỉnh không đáp ứng hoặc trạng thái ý thức tối thiểu từ 4 đến 16 tuần sau TBI nặng, chúng tôi đề xuất điều trị bằng amantadine liều 100 đến 200 mg, uống hai lần mỗi ngày (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Amantadine trong điều trị rối loạn ý thức kéo dài’ ở dưới.)