Tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh: Cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

Định nghĩa – Tổn thương thận cấp (AKI) là tình trạng suy giảm chức năng thận cấp tính do giảm mức lọc cầu thận (GFR), dẫn đến thiểu niệu hoặc vô niệu, đi kèm với sự thay đổi nồng độ creatinine huyết thanh (SCr) và/hoặc cystatin C. GFR thường được ước tính thông qua SCr. Tuy nhiên, phương pháp này có những hạn chế ở trẻ sơ sinh vì SCr thay đổi theo tuổi thai (GA) và tuổi sau sinh, đồng thời không nhạy trong giai đoạn sớm của AKI. Định nghĩa AKI ở trẻ sơ sinh theo tiêu chuẩn KDIGO sửa đổi là định nghĩa đồng thuận hiện nay. (Xem thêm ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Tỷ lệ mắc – Tỷ lệ AKI ở trẻ sơ sinh trong quần thể chung dao động từ 20% đến 40%. Tỷ lệ này thay đổi tùy thuộc vào quần thể nghiên cứu và các yếu tố nguy cơ liên quan. Tỷ lệ mắc AKI cao hơn ở trẻ sinh cực non (GA < 32 tuần) so với các trẻ khác được chăm sóc tại đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh (NICU). (Xem thêm ‘Tỷ lệ mắc’ và ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Yếu tố làm tăng nhạy cảm với AKI – Trẻ sơ sinh dễ tổn thương thận hơn so với trẻ lớn và trẻ em do sự chưa trưởng thành về mặt chức năng và phát triển của thận, gây ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận và chức năng ống thận (khả năng cô đặc nước tiểu), cùng với những thay đổi về huyết động xảy ra khi sinh và nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn do mất nước không cảm thấy qua da và hô hấp lớn. Cả GFR và chức năng ống thận đều thay đổi tùy theo tuổi thai và tuổi sau sinh. (Xem thêm ‘Chức năng thận bình thường ở trẻ sơ sinh’ và ‘Bệnh sinh và nguyên nhân’ ở dưới.)

Nguyên nhân – Các nguyên nhân gây AKI ở trẻ sơ sinh được phân loại như sau (bảng 2):

• AKI chức năng (trước đây gọi là AKI trước thận): gây ra do giảm tưới máu thận vì giảm thể tích tuần hoàn hoặc giảm lưu lượng máu tuần hoàn hiệu dụng. (Xem thêm ‘Bệnh lý trước thận (chức năng)’ ở dưới.)
• AKI tại thận: gây ra do tổn thương ống thận hoặc mô kẽ, bệnh lý mạch máu thận, hoặc hiếm gặp hơn là các rối loạn cầu thận.
• AKI sau thận: gây ra do bệnh lý đường tiết niệu tắc nghẽn. (Xem thêm ‘Bệnh lý sau thận’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – AKI ở trẻ sơ sinh có thể biểu hiện thông qua:

• Giá trị SCr bất thường phát hiện khi tầm soát ở những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có yếu tố nguy cơ. (Xem thêm ‘Bệnh nhân không triệu chứng có yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)
• Bệnh nhân có triệu chứng như phù, thiểu niệu, vô niệu hoặc tăng huyết áp. (Xem thêm ‘Bệnh nhân có triệu chứng’ ở dưới.)
• Bất thường về điện giải hoặc thăng bằng kiềm toan liên quan đến AKI, bao gồm hạ natri máu, tăng kali máu, toan chuyển hóa, tăng phosphat máu và hạ calci máu. Mặc dù những kết quả bất thường này thường xuất hiện cùng với sự tăng SCr, nhưng trong một số trường hợp, chính những dấu hiệu này lại dẫn đến việc chỉ định xét nghiệm SCr và phát hiện bất thường.

Chẩn đoán – AKI được nghi ngờ lâm sàng ở trẻ sơ sinh không có nước tiểu sau 48 giờ tuổi, lượng nước tiểu giảm (dưới 1 mL/kg/giờ), phù hoặc huyết áp cao. Chẩn đoán AKI ở trẻ sơ sinh được xác nhận khi có SCr tăng cao bất thường và/hoặc tình trạng thiểu niệu. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt chính của AKI là biểu hiện khởi phát của bệnh thận mạn (CKD). Khi mới sinh, việc phân biệt giữa tổn thương thận cấp và bệnh thận mạn là rất khó khăn do các biểu hiện tương tự nhau. Kết quả siêu âm thận trước sinh bất thường hoặc sự hiện diện của các đặc điểm hình thái bất thường khi khám lâm sàng sẽ gợi ý đến bệnh thận mạn. Việc phân biệt hai bệnh lý này dựa trên thời gian suy giảm chức năng thận: ở trẻ bị AKI, chức năng thận sẽ hồi phục sau vài ngày hoặc vài tuần, trong khi ở trẻ bệnh thận mạn, tình trạng suy giảm chức năng thận kéo dài hàng tháng hoặc hàng năm. (Xem thêm ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)