TÓM TẮT
Hoạt tính bệnh và thai kỳ – Khoảng 50% đến 70% phụ nữ mắc viêm khớp dạng khớp (RA) ghi nhận sự giảm hoạt tính bệnh trong thời kỳ mang thai. Sự thuyên giảm này thường bắt đầu từ tam cá nguyệt thứ nhất và kéo dài trong vài tuần hoặc vài tháng sau sinh. Tuy nhiên, khoảng một nửa số bệnh nhân cuối cùng sẽ bị bùng phát bệnh trong giai đoạn hậu sản, thường là trong vòng ba tháng đầu. Ngoài ra, có thể tăng nguy cơ khởi phát RA trong ba tháng đầu sau sinh, đặc biệt là sau lần mang thai đầu tiên. (Xem thêm ‘Hoạt tính bệnh trong thai kỳ’ và ‘Bùng phát bệnh hậu sản’ ở dưới.)
Kết cục thai kỳ – RA không làm tăng tỷ lệ mất thai. Tuy nhiên, so với quần thể chung, bệnh nhân RA có tỷ lệ thai chậm tăng trưởng trong tử cung, tăng huyết áp thai kỳ và sinh mổ cao hơn. (Xem thêm ‘Kết cục thai kỳ’ ở dưới.)
Quản lý thuốc điều trị mạn tính trong giai đoạn tiền thụ thai, thai kỳ và cho con bú
Đối với bệnh nhân sử dụng glucocorticoid
- Hầu hết bệnh nhân có thể tiếp tục hoặc bắt đầu sử dụng glucocorticoid trong thời kỳ mang thai và cho con bú, với liều thấp nhất cần thiết để kiểm soát bệnh (bảng 1).
- Các glucocorticoid không flo hóa (ví dụ: prednisone, prednisolone, methylprednisolone) không đi qua hàng rào nhau thai và an toàn khi sử dụng ở liều thấp đến trung bình. Tuy nhiên, liều prednisone trên 10 mg/ngày (hoặc liều glucocorticoid tương đương) có thể liên quan đến nguy cơ sinh non.
- Các glucocorticoid flo hóa (ví dụ: betamethasone, dexamethasone) có khả năng đi qua nhau thai nên thường không được sử dụng cho bệnh nhân RA đang mang thai. (Xem thêm ‘Quản lý thuốc trong thai kỳ’ và ‘Sử dụng thuốc trong thời kỳ cho con bú’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)
- Phụ nữ có tiền sử sảy thai từ hai lần trở lên trong tam cá nguyệt thứ nhất hoặc gặp khó khăn trong việc thụ thai nên ngừng sử dụng NSAIDs, vì nhóm thuốc này có liên quan đến tình trạng vô sinh tạm thời.
- NSAIDs có thể sử dụng an toàn đến tuần thứ 20 của thai kỳ, nhưng không được dùng trong nửa sau thai kỳ do nguy cơ gây thiểu ối (bảng 1).
- Cần tránh sử dụng aspirin liều trung bình đến cao trong suốt thai kỳ.
- Các thuốc NSAIDs khác (ngoại trừ aspirin) có thể sử dụng an toàn trong thời kỳ cho con bú. (Xem thêm ‘Quản lý thuốc trước khi mang thai’ và ‘Hoạt tính bệnh kháng trị hoặc bùng phát’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc chống thấp khớp làm thay đổi diễn tiến bệnh dạng tổng hợp cổ điển (csDMARDs)
- Methotrexate (MTX): Nên ngừng MTX từ một đến ba tháng trước khi thụ thai và không được dùng lại cho đến khi bệnh nhân ngừng cho con bú (bảng 1).
- Leflunomide (LEF): Cần tránh mang thai khi đang dùng leflunomide cho đến khi xác nhận nồng độ thuốc trong huyết thanh không còn phát hiện được (bảng 1). Không dùng lại LEF cho đến khi ngừng cho con bú.
- Hydroxychloroquine (HCQ) và Azathioprine (AZA): Cả hai thuốc này đều an toàn khi sử dụng trong thai kỳ và thời kỳ cho con bú (bảng 1).
- Sulfasalazine (SSZ): Có thể sử dụng trong suốt thai kỳ (bảng 1). SSZ cũng có thể dùng khi cho con bú, trừ trường hợp trẻ sơ sinh bị tăng bilirubin máu, thiếu hụt enzyme G6PD hoặc sinh non. (Xem thêm ‘Quản lý thuốc trước khi mang thai’, ‘Quản lý thuốc trong thai kỳ’ và ‘Sử dụng thuốc trong thời kỳ cho con bú’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc bDMARDs (sinh học)
- Thuốc ức chế TNF: Có thể tiếp tục sử dụng trong hai tam cá nguyệt đầu của thai kỳ (bảng 1). Infliximab, adalimumab, golimumab và etanercept thường nên được ngừng vào tam cá nguyệt thứ ba do nguy cơ lý thuyết gây nhiễm trùng sơ sinh, mặc dù có thể cân nhắc sử dụng trong giai đoạn muộn của thai kỳ tùy theo từng trường hợp cụ thể. Certolizumab có thể được duy trì trong suốt thai kỳ vì quá trình PEG hóa ngăn thuốc đi qua nhau thai. Tất cả các thuốc ức chế TNF đều tương thích với việc cho con bú.
- Các bDMARDs khác: Các thuốc sinh học chứa immunoglobulin như rituximab, abatacept và tocilizumab không đi qua nhau thai với lượng đáng kể cho đến tuần thứ 12 của thai kỳ. Do đó, những thuốc này có thể được sử dụng trong suốt thai kỳ và thời kỳ cho con bú (bảng 1). (Xem thêm ‘Quản lý thuốc trong thai kỳ’ và ‘Sử dụng thuốc trong thời kỳ cho con bú’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc tsDMARDs (tổng hợp nhắm mục tiêu)
Các thuốc ức chế Janus kinase (JAK) nên được ngừng trước khi mang thai và không được dùng lại cho đến khi bệnh nhân ngừng cho con bú. (Xem thêm ‘Quản lý thuốc trước khi mang thai’ và ‘Sử dụng thuốc trong thời kỳ cho con bú’ ở dưới.)
Quản lý bùng phát bệnh trong thai kỳ – Đối với những bệnh nhân RA hoạt động trở lại trong thai kỳ, chúng tôi khuyến cáo hạn chế sử dụng NSAIDs (có thể dùng đến tuần thứ 20). Nếu NSAIDs không hiệu quả, cố gắng sử dụng prednisone với liều không quá 10 mg/ngày để kiểm soát bệnh. HCQ và SSZ có thể được sử dụng cho bệnh nhân không đáp ứng đủ với NSAIDs hoặc prednisone. Thuốc ức chế TNF có thể được khởi trị nếu bệnh bùng phát. (Xem thêm ‘Trong thai kỳ’ và ‘Hoạt tính bệnh kháng trị hoặc bùng phát’ ở dưới.)
Quản lý bùng phát bệnh khi cho con bú – Phụ nữ đang cho con bú có thể sử dụng NSAIDs, nhưng nên tránh aspirin. Prednisone có thể dùng liều thấp; khi liều từ 20 mg/ngày trở lên, bệnh nhân nên đợi ít nhất bốn giờ trước khi cho con bú. Với những bệnh nhân tái phát triệu chứng trong giai đoạn hậu sản, có thể sử dụng thuốc ức chế TNF, HCQ và AZA. SSZ cũng tương thích với việc cho con bú, trừ trường hợp trẻ bị tăng bilirubin máu, thiếu hụt G6PD hoặc sinh non. Bệnh nhân cho con bú nên tránh dùng MTX, LEF, thuốc ức chế JAK, cyclosporine và cyclophosphamide. (Xem thêm ‘Sử dụng thuốc trong thời kỳ cho con bú’ ở dưới.)