Tổng quan về thông khí cơ học ở trẻ sơ sinh

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung – Thông khí cơ học (TKCH) tuy là phương pháp cứu sống bệnh nhân nhưng cũng có thể gây tổn thương phổi và góp phần gây mất ổn định huyết động, dẫn đến tổn thương thứ phát cho não và các hệ cơ quan khác. Tác động của tổn thương phổi do máy thở (VILI) và yêu cầu cấp thiết trong việc áp dụng các chiến lược bảo vệ phổi là những cân nhắc quan trọng đối với trẻ sơ sinh suy hô hấp cần TKCH. (Xem thêm mục ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới.)

Cách tiếp cận chung để đạt được trao đổi khí đầy đủ bằng thông khí cơ học truyền thống (CMV) dựa trên các nguyên tắc sau (xem thêm mục ‘Đạt được trao đổi khí bằng TKCH’ ở dưới):

• Thông khí (đào thải carbon dioxide [CO₂]) chủ yếu được quyết định bởi thông khí phút, dựa trên tần số và thể tích mỗi nhịp thở (tức là tần số hô hấp [RR] và thể tích lưu thông [Tv]). Trong thông khí kiểm soát thể tích (VTV), Tv được cài đặt và kiểm soát bởi máy thở. Trong thông khí giới hạn áp lực (PLV), Tv được quyết định bởi các cài đặt khác (áp lực hít vào và thời gian hít vào [Ti]) và sẽ thay đổi tùy theo độ giãn nở của phổi.
• Oxy hóa (hấp thu oxygen [O₂]) chủ yếu được quyết định bởi phân suất oxy hít vào (FiO₂) và áp lực đường thở trung bình (MAP). Trong CMV, MAP chủ yếu được quyết định bởi mức PEEP cài đặt.

Chiến lược giảm thiểu VILI – Ở trẻ sơ sinh, các chiến lược điều trị nhằm hỗ trợ trao đổi khí đồng thời giảm thiểu VILI bao gồm (xem thêm mục ‘Giảm thiểu tổn thương phổi do máy thở’ ở dưới):

• Kiểm soát thể tích mục tiêu để đảm bảo trao đổi khí đồng thời giảm thiểu tổn thương do thể tích (volutrauma).
• Sử dụng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) để duy trì sự mở phổi và tránh xẹp phổi.
• Tránh sử dụng nồng độ oxy hít vào cao.
• Thiết lập mục tiêu trao đổi khí không nhất thiết phải đạt mức bình thường nếu phù hợp với từng bệnh lý cụ thể.
• Sử dụng thông khí tần số cao (HFV) cho trẻ không đạt được trao đổi khí đầy đủ mặc dù đã cài đặt CMV tối ưu.

TKCH trong một số bệnh lý sơ sinh – Các bệnh lý sơ sinh có nguy cơ suy hô hấp cao bao gồm (xem thêm mục ‘TKCH trong một số bệnh lý sơ sinh’ ở dưới):

• Hội chứng suy hô hấp sơ sinh, chủ yếu gặp ở trẻ sinh non rất sớm (VPT) (tuổi thai <32 tuần) (xem “Tiếp cận thông khí cơ học ở trẻ sơ sinh non rất sớm” và “Hội chứng suy hô hấp (RDS) ở trẻ sinh non: Điều trị”).
• Loạn sản phế quản phổi (xem “Loạn sản phế quản phổi (BPD): Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Thông khí cơ học’).
• Ngưng thở ở trẻ sinh non (xem “Điều trị ngưng thở ở trẻ sinh non”, phần ‘Tổng quan điều trị’).
• Tăng áp phổi sơ sinh tồn tại (xem “Tăng áp phổi sơ sinh tồn tại (PPHN): Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Hỗ trợ hô hấp’).
• Hội chứng hít nước ối phân su (xem “Hội chứng hít nước ối phân su: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Bệnh nặng (thông khí cơ học)’).
• Thoát vị hoành bẩm sinh (xem “Thoát vị hoành bẩm sinh (CDH) ở trẻ sơ sinh: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Thông khí cơ học’).
• Bệnh tim bẩm sinh nặng (xem “Bệnh tim bẩm sinh (CHD) gây tím ở trẻ sơ sinh: Nguyên nhân, đánh giá và điều trị ban đầu”, phần ‘Điều trị ban đầu’ và “Hội chứng giảm thiểu tim trái: Điều trị và tiên lượng”).
• Các bệnh lý phổi nguyên phát bao gồm viêm phổi và viêm tiểu phế quản do virus hợp bào hô hấp (RSV) (xem “Viêm phổi sơ sinh” và “Viêm tiểu phế quản ở trẻ em: Điều trị, tiên lượng và phòng ngừa”, phần ‘Hỗ trợ hô hấp’).

Các chế độ TKCH – Các loại máy thở có thể được phân thành CMV hoặc HFV. CMV được sử dụng phổ biến hơn HFV ở trẻ sơ sinh. Trong mỗi loại, có các phân nhóm hoặc “chế độ” thông khí riêng biệt. Việc lựa chọn chế độ và cài đặt máy thở được điều chỉnh để phù hợp với nhu cầu của từng trẻ, vì nhu cầu trao đổi khí có thể khác nhau giữa các bệnh nhân và thay đổi theo thời gian trên cùng một bệnh nhân. Việc đánh giá cá thể hóa và tái đánh giá thường xuyên mức độ phù hợp của các cài đặt máy thở là cực kỳ quan trọng. (Xem thêm mục ‘Các chế độ máy thở’ ở dưới.)

CMV – CMV bao gồm nhiều chế độ riêng biệt với các đặc tính khác nhau, bao gồm kiểm soát các yếu tố sau:

• Khởi đầu nhịp thở (kích hoạt – triggering) – Nhịp thở có thể được kích hoạt bởi máy thở (nhịp thở bắt buộc), bởi bệnh nhân (nhịp thở tự nhiên), hoặc kết hợp cả hai. Đối với hầu hết trẻ sơ sinh cần TKCH, chúng tôi đề xuất chế độ đồng thì, cung cấp cả nhịp thở bắt buộc và hỗ trợ nhịp thở tự nhiên (ví dụ: thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì kết hợp hỗ trợ áp lực [SIMV + PS] hoặc thông khí hỗ trợ-kiểm soát [ACV]) thay vì chỉ dùng nhịp thở bắt buộc (ví dụ: chỉ dùng SIMV đơn thuần) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Các chế độ đồng thì’ ở dưới.)
• Giới hạn nhịp thở – Kích thước của nhịp thở có thể được kiểm soát bằng phương pháp mục tiêu thể tích (VTV) hoặc giới hạn áp lực (PLV). Việc lựa chọn giữa VTV và PLV tùy thuộc vào bệnh lý cụ thể mà trẻ cần TKCH. Việc sử dụng VTV ở trẻ sinh non rất sớm (VPT) được thảo luận riêng. (Xem thêm mục ‘Giới hạn nhịp thở’ ở dưới và “Tiếp cận thông khí cơ học ở trẻ sơ sinh non rất sớm”, phần ‘Tiếp cận lâm sàng’.)

HFV – HFV cung cấp thể tích lưu thông (Tv) nhỏ với tần số nhanh trên một mức MAP duy trì. Các chế độ HFV thường rất hiệu quả trong việc đạt được trao đổi khí tại phổi. Hai dạng chính của HFV là thông khí dao động tần số cao (HFOV) và thông khí áp lực tia tần số cao (HFJV). HFOV được sử dụng phổ biến hơn HFJV. Tại cơ sở của chúng tôi, HFOV chủ yếu được sử dụng như một liệu pháp cứu vãn cho những trẻ không đạt được trao đổi khí đầy đủ mặc dù đã tối ưu hóa CMV. (Xem thêm mục ‘Thông khí tần số cao (HFV)’ ở dưới.)