Tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ≥35 tuần tuổi thai: Xử trí ban đầu và liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn)

TÓM TẮT

Mục tiêu điều trị – Mục tiêu của việc quản lý tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh là ngăn ngừa tình trạng tăng bilirubin nặng và các rối loạn thần kinh do bilirubin gây ra (BΙND), đồng thời tránh các can thiệp không cần thiết vì có thể gây cản trở việc thiết lập nuôi con bằng sữa mẹ cũng như sự gắn kết giữa cha mẹ/người chăm sóc với trẻ sơ sinh. (Xem ‘Mục tiêu và ngưỡng điều trị’ ở dưới.)

Ngưỡng điều trị

Trẻ sơ sinh có dấu hiệu bệnh não cấp do bilirubin (ABE) – Trẻ sơ sinh có nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh hoặc huyết tương (TSB) tăng cao kèm theo các dấu hiệu của ABE (bảng 1) cần được tăng cường chăm sóc và truyền máu trao đổi (sơ đồ 1), như đã thảo luận riêng. (Xem ‘Trẻ sơ sinh có dấu hiệu bệnh não cấp do bilirubin (ABE)’ ở dưới và “Tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ≥35 tuần thai: Tăng cường chăm sóc và truyền máu trao đổi”, phần ‘Truyền máu trao đổi’.)

Trẻ sơ sinh không có dấu hiệu ABE – Đối với trẻ sơ sinh không có dấu hiệu ABE, việc chiếu đèn được bắt đầu tùy thuộc vào ngưỡng điều trị TSB, dựa trên tuổi thai (GA) của trẻ và các yếu tố nguy cơ gây độc thần kinh khác (bảng 2). (Xem ‘Trẻ sơ sinh không có dấu hiệu ABE’ ở dưới.)

TSB đạt hoặc vượt ngưỡng điều trị – Đối với trẻ sơ sinh có nồng độ TSB đạt hoặc vượt ngưỡng chiếu đèn (hình 2A-B) (công cụ tính toán 1), chúng tôi khuyến cáo thực hiện chiếu đèn (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Bắt đầu chiếu đèn’ ở dưới.)

Trẻ sơ sinh có nồng độ TSB tiến sát hoặc vượt ngưỡng truyền máu trao đổi (hình 1A-B) cần được tăng cường chăm sóc và có thể phải truyền máu trao đổi, như được tóm tắt trong sơ đồ (sơ đồ 1) và thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ≥35 tuần thai: Tăng cường chăm sóc và truyền máu trao đổi”, phần ‘Chỉ định tăng cường chăm sóc’.)

TSB gần ngưỡng điều trị – Đối với trẻ sơ sinh có nồng độ TSB thấp hơn ngưỡng chiếu đèn <2 mg/dL (34 micromol/L) (hình 2A-B) (công cụ tính toán 1) và có một số yếu tố nguy cơ khiến tình trạng tăng bilirubin tiến triển (ví dụ: vàng da xuất hiện trong 24 giờ đầu sau sinh, bệnh tan máu do bất đồng nhóm máu hoặc nguyên nhân khác, TSB tăng nhanh, có vết bầm tím đáng kể hoặc tụ máu dưới màng xương sọ), chúng tôi đề xuất bắt đầu chiếu đèn (Khuyến cáo 2C). Đối với trẻ sơ sinh có TSB gần ngưỡng nhưng không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào nêu trên, quyết định chiếu đèn dưới ngưỡng sẽ được cá thể hóa, tùy thuộc vào nguyện vọng của cha mẹ/người chăm sóc. Chiếu đèn tại nhà có thể là một lựa chọn nếu không có yếu tố nguy cơ lâm sàng và đáp ứng các tiêu chí bổ sung. (Xem ‘Trẻ sơ sinh không có dấu hiệu ABE’ và ‘Chiếu đèn tại nhà cho trẻ sơ sinh được lựa chọn’ ở dưới.)

TSB dưới ngưỡng điều trị – Trẻ sơ sinh có nồng độ TSB thấp hơn ngưỡng chiếu đèn >2 mg/dL (34 micromol/L) (hình 2A-B) thường không cần điều trị. Chi tiết về nhu cầu đánh giá lại và theo dõi sau khi tầm soát TSB ở trẻ sơ sinh được tóm tắt trong bảng (bảng 4) và được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh đủ tháng và trẻ sinh non muộn: Tầm soát”.)

Chăm sóc hỗ trợ – Trẻ sơ sinh tăng bilirubin máu cần được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng và bù nước đường uống, vì những điều này giúp tăng cường đào thải bilirubin. (Xem ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới.)

Xét nghiệm cận lâm sàng trước điều trị – Các xét nghiệm trước khi bắt đầu chiếu đèn bao gồm (xem ‘Đánh giá cận lâm sàng trước điều trị’ ở dưới):

• Xác định lại nồng độ TSB nếu trẻ chưa có kết quả TSB gần đây hoặc nếu xét nghiệm ban đầu được thực hiện bằng thiết bị đo bilirubin qua da (TcB)
• Xét nghiệm tan máu (ví dụ: tổng phân tích tế bào máu và số lượng hồng cầu lưới, nghiệm pháp Coombs trực tiếp, định lượng hoạt tính enzyme glucose-6-phosphate dehydrogenase [G6PD])

Việc đánh giá cận lâm sàng cho tình trạng tan máu và các tình trạng khác được thảo luận chi tiết hơn ở phần riêng. (Xem “Tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh đủ tháng và trẻ sinh non muộn: Tầm soát”, phần ‘Đánh giá cận lâm sàng bổ sung’.)

Thực hiện chiếu đèn – Để chiếu đèn hiệu quả, cần cường độ chiếu sáng từ 30 đến 35 $\mu\text{W/cm}^2$ trên mỗi nm với ánh sáng có bước sóng từ xanh lam đến xanh lam-xanh lá (460 đến 490 nm; tối ưu ở 478 nm), chiếu liên tục lên diện tích bề mặt da lớn nhất có thể. (Xem ‘Cách thực hiện’ ở dưới.)

Kỹ thuật – Khi bắt đầu chiếu đèn, trẻ nên được đặt nằm ngửa, bộc lộ 80% cơ thể (giảm thiểu diện tích tã che phủ) và che mắt bằng miếng che mắt đục (hình 3). Ánh sáng được cung cấp thông qua sự kết hợp của các nguồn sáng phía trên, phía dưới và/hoặc xung quanh trẻ, và hạn chế tối đa việc ngắt quãng. (Xem ‘Kỹ thuật và liều lượng’ ở dưới.)

Thiết bị – Đối với tất cả trẻ sơ sinh được chiếu đèn, chúng tôi đề xuất sử dụng các thiết bị dùng đèn LED ánh sáng xanh làm nguồn sáng thay vì các nguồn sáng không phải LED (Khuyến cáo 2C). Các thiết bị LED xanh có hiệu quả giảm TSB tương đương với các thiết bị không phải LED đời cũ, đồng thời có ưu điểm là không phát ra tia UV hoặc tạo nhiệt. (Xem ‘Nguồn sáng và thiết bị’ ở dưới.)

Theo dõi và đánh giá đáp ứng – Trong quá trình chiếu đèn, cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn của trẻ, bao gồm nhiệt độ và tình trạng bù nước. Nồng độ TSB nên được kiểm tra lại trong vòng 6 đến 12 giờ sau khi bắt đầu chiếu đèn. (Xem ‘Theo dõi và đánh giá đáp ứng’ ở dưới.)

Quản lý tiếp theo dựa trên đáp ứng – Việc theo dõi cận lâm sàng và điều chỉnh chiếu đèn tiếp theo được thực hiện dựa trên đáp ứng của trẻ:

• Đáp ứng tốt – Nếu nồng độ TSB giảm hiệu quả, có thể đo TSB mỗi 8 đến 12 giờ. Có thể cho trẻ bú và bế trẻ trở lại nếu trước đó đã tạm ngưng. (Xem ‘Quản lý tiếp theo nếu đáp ứng tốt’ ở dưới.)
• Đáp ứng kém – Nếu nồng độ TSB giảm ít hơn dự kiến, cần kiểm tra và điều chỉnh lại việc chiếu đèn. Hạn chế tối đa hoặc không cho phép ngắt quãng chiếu đèn (ví dụ: để cho bú hoặc để cha mẹ/người chăm sóc bế). TSB nên được kiểm tra lại trong vòng 4 đến 6 giờ. (Xem ‘Quản lý tiếp theo nếu đáp ứng kém’ ở dưới.)

Nếu nồng độ TSB tiến sát (tức là thấp hơn <2 mg/dL [34 micromol/L]) hoặc đạt ngưỡng truyền máu trao đổi, cần phải tăng cường chăm sóc (sơ đồ 1). (Xem “Tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ≥35 tuần thai: Tăng cường chăm sóc và truyền máu trao đổi”.)

Ngừng chiếu đèn và theo dõi – Quyết định ngừng chiếu đèn và theo dõi sau đó dựa trên nồng độ TSB của trẻ và nguy cơ tăng bilirubin dội ngược (xem ‘Khi nào ngừng chiếu đèn’ và ‘Theo dõi’ ở dưới):

• Nguy cơ dội ngược – Đối với trẻ có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ dội ngược (bảng 5), chúng tôi thường ngừng chiếu đèn khi TSB <12 mg/dL (205 micromol/L). Cần kiểm tra TSB trong vòng 6 đến 12 giờ sau khi ngừng chiếu đèn. Không cho trẻ xuất viện cho đến khi có kết quả TSB. Cần đo TSB hoặc TcB một ngày sau khi ngừng chiếu đèn (tại bệnh viện hoặc ngoại trú).
• Không có nguy cơ dội ngược – Đối với trẻ không có yếu tố nguy cơ dội ngược (bảng 5), chúng tôi thường ngừng chiếu đèn khi TSB thấp hơn ngưỡng chiếu đèn $\ge 2$ mg/dL (34 micromol/L). Cần đo TSB hoặc TcB theo dõi vào ngày sau khi ngừng chiếu đèn.

Các cân nhắc bổ sung – Đối với trẻ sơ sinh tăng bilirubin kéo dài hoặc bệnh tan máu do bất đồng nhóm máu, có thể cần đánh giá và quản lý bổ sung. (Xem ‘Các trường hợp đặc biệt’ ở dưới.)

Kết cục – Đối với những trẻ tăng bilirubin máu được phát hiện và điều trị kịp thời, kết cục lâm sàng là rất tốt, ít hoặc không có nguy cơ để lại các di chứng phát triển thần kinh. (Xem ‘Kết cục dài hạn’ ở dưới.)