Các thuốc ức chế Cholinesterase trong điều trị sa sút trí tuệ

TÓM TẮT

Cơ chế tác dụng – Các thuốc ức chế cholinesterase tác động vào tình trạng thiếu hụt acetylcholine do mất các neuron trong não. Đây là các liệu pháp điều trị triệu chứng, không được cho là có tác dụng bảo vệ thần kinh hay làm thay đổi tiến triển của bệnh. (Xem mục ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Chỉ định – Thuốc ức chế cholinesterase đã được đánh giá rộng rãi nhất trên bệnh nhân sa sút trí tuệ do bệnh Alzheimer (AD). (Xem “Điều trị bệnh Alzheimer”, phần ‘Thuốc ức chế cholinesterase’.)

Các dữ liệu với chất lượng thấp hơn cho thấy có thể cân nhắc thử nghiệm thuốc ức chế cholinesterase ở bệnh nhân mắc các thể sa sút trí tuệ khác, bao gồm sa sút trí tuệ thể Lewy (DLB), sa sút trí tuệ do mạch máu và sa sút trí tuệ trong bệnh Parkinson. Khuyến cáo điều trị cho các bệnh lý này được thảo luận riêng biệt. (Xem “Tiên lượng và điều trị sa sút trí tuệ thể Lewy”, phần ‘Thuốc ức chế cholinesterase’, “Điều trị suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ do mạch máu”, phần ‘Thuốc ức chế cholinesterase’ và “Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ trong bệnh Parkinson”, phần ‘Thuốc ức chế cholinesterase’.)

Chống chỉ định – Cần thận trọng khi sử dụng thuốc ức chế cholinesterase ở bệnh nhân có nhịp chậm hoặc có bệnh lý hệ dẫn truyền tim (ví dụ: hội chứng nút xoang, block tim không hoàn toàn) do nguy cơ ngất, té ngã và gãy xương.

Đồng thời, cần thận trọng khi phối hợp với các thuốc gây nhịp chậm hoặc làm thay đổi dẫn truyền nút. (Xem mục ‘Chống chỉ định và thận trọng’ ở dưới.)

Liều dùng và cách dùng – Việc lựa chọn loại thuốc ức chế cholinesterase phù hợp dựa trên tính tiện dụng, khả năng dung nạp của từng bệnh nhân, chi phí, cũng như lựa chọn của bác sĩ và người bệnh; hiệu quả của các thuốc này nhìn chung là tương đương (bảng 1). (Xem mục ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới.)

• Donepezil: Có dạng viên nén uống một lần mỗi ngày và viên nén ngậm dưới lưỡi tan nhanh một lần mỗi ngày. Liều khởi đầu là 5 mg một lần mỗi ngày. Không cần điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận hoặc suy gan. (Xem mục ‘Donepezil’ ở dưới.)
• Galantamine: Có dạng viên nang giải phóng kéo dài uống một lần mỗi ngày, hoặc dạng viên nén/dung dịch uống hai lần mỗi ngày. Liều khởi đầu cho viên nang giải phóng kéo dài là 8 mg một lần mỗi ngày (liều giải phóng tức thời là 4 mg hai lần mỗi ngày), uống cùng bữa ăn. Cần điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận hoặc suy gan. (Xem mục ‘Galantamine’ ở dưới.)
• Benzgalantamine: Là tiền thuốc của galantamine, có dạng viên nén giải phóng muộn với các hàm lượng 5, 10 và 15 mg. Liều khởi đầu là 5 mg hai lần mỗi ngày. Cần điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận hoặc suy gan. (Xem mục ‘Benzgalantamine’ ở dưới.)
• Rivastigmine: Có dạng viên nang uống hoặc dung dịch (liều khởi đầu 1,5 mg hai lần mỗi ngày) và dạng miếng dán qua da dùng hàng ngày (liều khởi đầu 4,6 mg/24 giờ). Miếng dán được ưu tiên hơn nhờ dược động học và khả năng dung nạp tốt hơn; dạng này yêu cầu điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy gan và bệnh nhân có trọng lượng cơ thể thấp. (Xem mục ‘Rivastigmine’ ở dưới.)

Tác dụng không mong muốn – Các tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc ức chế cholinesterase là tiêu chảy, buồn nôn và nôn. Độc tính của thuốc phụ thuộc vào liều dùng và thường thuyên giảm theo thời gian hoặc khi giảm liều. Các tác dụng phụ khác bao gồm chán ăn, sụt cân, nhịp chậm, hạ huyết áp, ngất và rối loạn giấc ngủ. (Xem mục ‘Hướng xử trí các tác dụng phụ thường gặp’ ở dưới.)

Thời gian điều trị – Hiện chưa có sự đồng thuận về thời gian tiếp tục sử dụng thuốc ức chế cholinesterase cho những bệnh nhân dung nạp tốt với điều trị. Ngay cả những bệnh nhân đáp ứng ban đầu cuối cùng cũng sẽ suy giảm nhận thức.

Đối với bệnh nhân không đáp ứng điều trị – Một số bác sĩ, bệnh nhân và người chăm sóc chọn ngưng điều trị sau sáu tháng nếu không thấy cải thiện. Những người khác cho rằng không thể xác định bệnh nhân nào đáp ứng điều trị chỉ dựa trên phản ứng ban đầu, nên họ tiếp tục duy trì thuốc miễn là bệnh nhân đồng ý và dung nạp được. (Xem mục ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

Hướng xử trí khi ngưng thuốc – Ngoài trường hợp không đáp ứng, các lý do khác để ngưng thuốc bao gồm: dung nạp kém dù đã giảm liều hoặc đổi thuốc, có các bệnh đồng mắc hoặc tình trạng không tuân thủ khiến việc tiếp tục dùng thuốc trở nên rủi ro hoặc vô ích, và bệnh tiến triển sang giai đoạn sa sút trí tuệ nặng. (Xem mục ‘Các lý do ngưng thuốc khác’ ở dưới.)

Trừ khi thuốc đang ở liều thấp nhất, nên giảm liều dần 50% trong vòng hai đến ba tuần trước khi ngưng hoàn toàn để giảm thiểu nguy cơ bệnh trầm trọng hơn. (Xem mục ‘Giảm liều thuốc’ ở dưới.)

Chúng tôi thường sẽ tái khởi động điều trị nếu tình trạng lâm sàng suy giảm nhanh chóng sau khi ngưng thuốc. (Xem mục ‘Bệnh nhân xấu đi khi ngưng thuốc’ ở dưới.)