TÓM TẮT
Điều trị kinh nghiệm – Đối với lao nghi ngờ nhạy cảm với thuốc, điều trị kinh nghiệm bao gồm phác đồ phối hợp 4 thuốc tiêu chuẩn (isoniazid, rifampin, pyrazinamide và ethambutol). Quyết định điều trị kinh nghiệm cho lao kháng thuốc (trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ) tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và mức độ nghi ngờ lâm sàng về lao kháng thuốc (bảng 3); các trường hợp bệnh nhân có thể cần phác đồ điều trị kinh nghiệm cho lao kháng thuốc đã được tóm tắt ở trên. (Xem thêm phần ‘Điều trị kinh nghiệm’ phía trên.)
Lao nhạy cảm với thuốc – Việc lựa chọn phác đồ điều trị nên căn cứ vào tuổi của bệnh nhân và các yếu tố lâm sàng (sơ đồ 1) (xem phần ‘Lựa chọn phác đồ’ phía trên):
- Đối với trẻ từ 3 tháng đến 16 tuổi, thể bệnh không nặng, xét nghiệm đờm âm tính và nghi ngờ nhạy cảm với thuốc, chúng tôi đề xuất điều trị bằng phác đồ rút ngắn (4 tháng) (bảng 4 và bảng 5) (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm phần ‘Phác đồ rút ngắn (4 tháng) cho thể bệnh không nặng, xét nghiệm đờm âm tính’ phía trên.)
- Đối với trẻ dưới 3 tháng tuổi, và trẻ từ 3 tháng đến 11 tuổi không đủ tiêu chuẩn áp dụng phác đồ rút ngắn, chúng tôi đề xuất điều trị bằng phác đồ 6 tháng truyền thống (bảng 4 và bảng 5) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm phần ‘Phác đồ truyền thống (≥6 tháng)’ phía trên.)
- Đối với trẻ từ 12 đến 16 tuổi không đủ tiêu chuẩn áp dụng phác đồ rút ngắn, và trẻ từ 17 đến 18 tuổi, các lựa chọn bao gồm phác đồ 6 tháng truyền thống hoặc phác đồ 4 tháng dựa trên rifapentine-moxifloxacin (bảng 6). Mặc dù một số chuyên gia ưu tiên phác đồ rifapentine-moxifloxacin do thời gian điều trị ngắn hơn, số khác lại ưu tiên phác đồ truyền thống trong khi chờ đợi thêm dữ liệu về kết quả điều trị của phác đồ rifapentine-moxifloxacin trên đối tượng thanh thiếu niên.
Các yếu tố bổ sung cần cân nhắc khi lựa chọn phác đồ rifapentine-moxifloxacin (bao gồm sàng lọc nguy cơ kéo dài khoảng QT và các chống chỉ định khác) được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị lao phổi nhạy cảm với thuốc ở người lớn không mang thai và không nhiễm HIV”, mục ‘Phác đồ 4 tháng dựa trên rifapentine-moxifloxacin’.)
Lao đơn kháng hoặc lao đa kháng thuốc – Định nghĩa về lao kháng thuốc được tóm tắt trong bảng (bảng 2). Tiếp cận lâm sàng trong điều trị lao đơn kháng hoặc đa kháng thuốc thay đổi tùy theo đặc điểm kháng thuốc. Các lựa chọn điều trị được thảo luận chi tiết tại các mục riêng. (Xem “Điều trị lao phổi kháng thuốc ở người lớn”, mục ‘Điều trị lao đơn kháng’ và “Điều trị lao phổi kháng thuốc ở người lớn”, mục ‘Điều trị lao đa kháng’.)
Lao đa kháng thuốc (MDR-TB) hoặc lao siêu kháng thuốc (XDR-TB)
Ưu tiên phác đồ rút ngắn cho hầu hết bệnh nhân – Đối với hầu hết trẻ em mắc lao phổi MDR-TB hoặc XDR-TB không có biến chứng, chúng tôi đề xuất điều trị bằng phác đồ rút ngắn (6 đến 12 tháng) (Khuyến cáo 2C); phương pháp tiếp cận tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và nguồn lực sẵn có, bao gồm khả năng tiếp cận thuốc và xét nghiệm kháng sinh đồ (bảng 8 và sơ đồ 2).
Thanh thiếu niên từ 14 tuổi trở lên – Đối với những bệnh nhân này, phương pháp tiếp cận của chúng tôi tương tự như ở người lớn, bao gồm điều trị bằng bedaquiline, pretomanid và linezolid (BPaL, phác đồ uống hoàn toàn trong 6 tháng), có bổ sung moxifloxacin cho các chủng nhạy cảm với fluoroquinolone (BPaLM) (bảng 7). (Xem “Điều trị lao phổi kháng thuốc ở người lớn”, mục ‘Phác đồ rút ngắn’.)
Trẻ em dưới 14 tuổi – Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất điều trị bằng phác đồ uống hoàn toàn có chứa bedaquiline (thời gian 9 đến 12 tháng) thay vì BPaL/BPaLM (Khuyến cáo 2C); dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng thường quy BPaL/BPaLM trên đối tượng này còn hạn chế. Tuy nhiên, quyết định cá thể hóa việc sử dụng BPaL/BPaLM có thể hợp lý đối với những trẻ không dung nạp được các thuốc trong phác đồ dài hạn.
Chỉ định cho phác đồ dài hạn, cá thể hóa – Một phác đồ dài hạn (phác đồ uống hoàn toàn trong ít nhất 18 tháng) được chỉ định cho những bệnh nhân không có đủ dữ liệu để áp dụng phác đồ rút ngắn và ở những nơi hạn chế về nguồn cung cấp thuốc. Các chỉ định cho phác đồ dài hạn bao gồm (xem phần ‘MDR-TB hoặc XDR-TB’ phía trên):
- Lao lan tỏa, lao màng não hoặc lao hệ thần kinh trung ương (CNS)
- Bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn tiến triển (CD4 < 50 tế bào/microL) kèm lao ngoài phổi
- Phụ nữ mang thai
- Bệnh lao lan rộng (hoặc giai đoạn tiến triển), ví dụ như tổn thương hang hai bên hoặc tổn thương nhu mô lan tỏa trên X-quang ngực
- Chống chỉ định với một hoặc nhiều thuốc trong các phác đồ ngắn hạn
Cách xây dựng phác đồ dài hạn, cá thể hóa được thảo luận riêng (bảng 9). (Xem “Điều trị lao phổi kháng thuốc ở người lớn”, mục ‘Phác đồ dài hạn, cá thể hóa’.)