Điều trị và tiên lượng u nguyên bào thần kinh

TÓM TẮT

Tổng quan – Nội dung này cung cấp cái nhìn tổng quát cho bác sĩ ung thư về quản lý u nguyên bào thần kinh. Bệnh nhân nên được điều trị tại các cơ sở lâm sàng có đủ chuyên môn về điều trị u nguyên bào thần kinh.

Biểu hiện lâm sàng – U nguyên bào thần kinh là những khối u không đồng nhất về mặt lâm sàng, khác nhau về vị trí, hình thái mô bệnh học và đặc điểm sinh học. Diễn tiến tự nhiên của bệnh rất đa dạng, có thể từ lui tự nhiên, trưởng thành thành u hạch thần kinh (ganglioneuroma) lành tính, cho đến diễn tiến ác tính với di căn lan tỏa dẫn đến tử vong. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Yếu tố tiên lượng – Các yếu tố then chốt ảnh hưởng đến diễn tiến lâm sàng của u nguyên bào thần kinh bao gồm giai đoạn u và các yếu tố tiên lượng (ví dụ: tuổi khi chẩn đoán, phân loại nguy cơ theo giải phẫu bệnh, di truyền tế bào và di truyền phân tử). (Xem thêm phần ‘Hệ thống phân giai đoạn’ và ‘Yếu tố tiên lượng’ ở dưới.)

Hướng tiếp cận điều trị – Chiến lược điều trị u nguyên bào thần kinh được quyết định dựa trên phân nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao, căn cứ vào giai đoạn u và các đặc điểm lâm sàng khi chẩn đoán (bao gồm tuổi và các đặc điểm phân tử/giải phẫu bệnh). Hiện có hệ thống phân loại nguy cơ cập nhật (hình 1) dựa trên Hệ thống phân giai đoạn u nguyên bào thần kinh quốc tế (INRGSS) (bảng 1). Sơ đồ phân loại nguy cơ trước đây (bảng 3) dựa trên Hệ thống phân giai đoạn u nguyên bào thần kinh quốc tế (INSS) (bảng 2). (Xem thêm phần ‘Điều trị’ và ‘Phân tầng nguy cơ’ ở dưới.)

Bệnh nguy cơ thấp – Đối với hầu hết trẻ trên một tuổi có bệnh nguy cơ thấp (khối u khu trú, không có các đặc điểm bất lợi), chỉ định phẫu thuật đơn thuần. Bệnh nhân điều trị bằng phẫu thuật thường không cần hóa trị hỗ trợ. (Xem thêm phần ‘Bệnh nguy cơ thấp’ và ‘Phẫu thuật (lựa chọn ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân nguy cơ thấp)’ ở dưới.)

Tuy nhiên, có những ngoại lệ đối với các bệnh nhân nguy cơ thấp sau đây, do tỷ lệ lui tự nhiên ở các trường hợp này là rất cao. (Xem thêm phần ‘Các phân nhóm có thể quản lý bằng theo dõi đơn thuần’ ở dưới.)

• Đối với trẻ nhũ nhi dưới 6 tháng tuổi có khối u tuyến thượng thận L1 nhỏ (đường kính u ≤5 cm), không triệu chứng, chúng tôi khuyến cáo theo dõi (Khuyến cáo 1C), không thực hiện sinh thiết chẩn đoán và trì hoãn điều trị cho đến khi bệnh tiến triển. (Xem thêm phần ‘Trẻ dưới một tuổi với bệnh khu trú <5 cm’ ở dưới.)
• Một số chuyên gia cũng đề xuất theo dõi cho một số trẻ từ 6 tháng đến dưới một tuổi có u nguyên bào thần kinh khu trú, không triệu chứng, đã được xác định bằng sinh thiết (ví dụ: INSS giai đoạn 1, 2 hoặc 3 (bảng 2), INRGSS giai đoạn L1 hoặc L2 (bảng 1)) với cả đặc điểm mô học và di truyền học thuận lợi (ví dụ: không khuếch đại MYCN hoặc không có sai sót nhiễm sắc thể phân đoạn). Tuy nhiên, chiến lược theo dõi này vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu, và các chuyên gia khác có thể lựa chọn phương pháp điều trị tiêu chuẩn (ví dụ: phẫu thuật hoặc hóa trị) cho những bệnh nhân này. (Xem thêm phần ‘Trẻ dưới một tuổi với bệnh khu trú <5 cm’ ở dưới.)
• Đối với trẻ nhũ nhi giai đoạn MS, không gan to, khối u không khuếch đại MYCN, đa bội (hyperdiploid) và có mô học thuận lợi, chúng tôi khuyến cáo theo dõi (Khuyến cáo 1C), trì hoãn điều trị cho đến khi tiến triển. (Xem thêm phần ‘Trẻ nhũ nhi giai đoạn MS (4S) không gan to’ ở dưới.)

Bệnh nguy cơ trung bình – Đối với trẻ em có bệnh nguy cơ trung bình, chúng tôi đề xuất hóa trị, có hoặc không kết hợp phẫu thuật cắt bỏ, thay vì phẫu thuật cắt bỏ ngay từ đầu (Khuyến cáo 2C). Xạ trị (RT) hiếm khi được chỉ định. (Xem thêm phần ‘Bệnh nguy cơ trung bình’ ở dưới.)

Bệnh nguy cơ cao – Đối với trẻ em có bệnh nguy cơ cao, chúng tôi khuyến cáo điều trị đa mô thức thay vì các phương pháp điều trị ít tích cực hơn (Khuyến cáo 1B). Điều trị đa mô thức thường bao gồm hóa trị khởi đầu, phẫu thuật cắt bỏ, ghép tế bào gốc tạo máu tự thân liều kép (tandem), xạ trị vào vùng đặt u và có thể cả các vị trí di căn, sau đó là liệu pháp sinh học/miễn dịch (ví dụ: dinutuximab). Liệu pháp duy trì kéo dài với eflornithine là một lựa chọn, nhưng việc sử dụng lâm sàng không đồng nhất giữa các cơ sở y tế. Với tiếp cận đa mô thức này, tỷ lệ sống sót dài hạn vượt quá 50%, cải thiện đáng kể so với tỷ lệ sống sót khoảng 15% trước khi áp dụng các chiến lược này. (Xem thêm phần ‘Bệnh nguy cơ cao’ ở dưới.)

Bệnh tái phát và kháng trị – Đối với bệnh nhân tái phát và kháng trị, các lựa chọn điều trị tiêu chuẩn còn hạn chế; chúng tôi thường chuyển bệnh nhân đến các thử nghiệm lâm sàng nếu có. Đối với những bệnh nhân không chọn hoặc không thể tiếp cận thử nghiệm lâm sàng, các lựa chọn điều trị bao gồm dinutuximab kết hợp irinotecan và temozolomide, liệu pháp I-131 meta-iodobenzylguanidine (MIBG) (nếu có), hoặc naxitamab. (Xem thêm phần ‘Bệnh tái phát hoặc kháng trị’ ở dưới.)

Biến chứng của bệnh – U nguyên bào thần kinh có thể đi kèm với một số biến chứng y khoa bao gồm chèn ép tủy sống, hội chứng rung giật cơ – mắt nhảy (opsoclonus myoclonus), và hiếm gặp hơn là hội chứng ly giải u, hoặc hội chứng WDHA (tiêu chảy phân nước, hạ kali máu, giảm acid dịch vị hoặc không có acid dịch vị). (Xem thêm phần ‘Các biến chứng y khoa liên quan đến biểu hiện của u nguyên bào thần kinh’ ở dưới.)

Tiên lượng – Tiên lượng của bệnh nhân u nguyên bào thần kinh phụ thuộc vào các yếu tố tiên lượng, phân tầng nguy cơ, mức độ và vị trí di căn, cũng như phương pháp điều trị. Nhìn chung, tuổi khi chẩn đoán càng nhỏ thì tỷ lệ sống sót càng cao. Một ngoại lệ là trẻ sơ sinh dưới hai tháng tuổi mắc u nguyên bào thần kinh giai đoạn MS, thường có diễn tiến bệnh ác tính. (Xem thêm phần ‘Tiên lượng’ và ‘Trẻ sơ sinh’ ở dưới.)

Theo dõi sau điều trị – Những người sống sót sau u nguyên bào thần kinh có nguy cơ cao gặp các độc tính dài hạn liên quan đến điều trị; các bác sĩ điều trị cần lưu ý những thách thức tiềm tàng mà người bệnh và gia đình phải đối mặt. Chúng tôi khuyến cáo theo dõi dài hạn dựa trên các hướng dẫn về sống sót sau ung thư trẻ em của Nhóm Ung thư Trẻ em (COG). (Xem thêm phần ‘Độc tính dài hạn’ ở dưới.)