Sanh đơn thai ngôi mông

TÓM TẮT

Tổng quan

Đối với những sản phụ chuyển dạ với thai ngôi mông, các lựa chọn điều trị bao gồm mổ lấy thai hoặc sinh ngả âm đạo. Tại hầu hết các bệnh viện, mổ lấy thai là phương pháp được ưu tiên. Tuy nhiên, một số ít lâm sàng và thai phụ vẫn lựa chọn sinh ngả âm đạo cho ngôi mông. Trong những trường hợp được lựa chọn kỹ lưỡng, phương pháp này có nguy cơ biến chứng thấp. (Xem mục ‘Giới thiệu’ ở dưới và “Tổng quan về ngôi mông”.)

Sơ đồ dưới đây minh họa cách tiếp cận đối với những bệnh nhân cân nhắc sinh ngả âm đạo cho thai đơn ngôi mông (sơ đồ 1).

Tiếp cận sinh ngả âm đạo

Tiêu chuẩn lựa chọn – Các tiêu chí của chúng tôi để lựa chọn những bệnh nhân có nguy cơ thấp về bệnh lý khi sinh ngả âm đạo ngôi mông bao gồm (xem ‘Tiêu chuẩn giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân lựa chọn sinh ngả âm đạo ngôi mông’ ở dưới):

• Không có chống chỉ định sinh ngả âm đạo.
• Không có tiền sử mổ lấy thai (đây là chống chỉ định tương đối).
• Không có dị tật thai nhi có thể gây đẻ khó.
• Ước tính cân nặng thai nhi trong khoảng phù hợp. Hiện chưa có khoảng cân nặng tối ưu rõ ràng. Tác giả sử dụng mức từ 2000 đến 4000 g, nhưng các khoảng như 2500 đến 3500 g hoặc 1500 đến 3800 g cũng là những lựa chọn hợp lý.
• Tuổi thai ≥ 36 tuần.
• Không có tình trạng ngửa cổ/đầu thai nhi (tức là góc ngửa lớn hơn 90 độ).
• Ngôi mông hoàn toàn (Frank breech) hoặc ngôi mông mông (Complete breech) (ngôi mông không hoàn toàn là một chống chỉ định).
• Chuyển dạ tự nhiên.
• Đội ngũ nhân viên y tế có kỹ năng đỡ đẻ ngôi mông và có sẵn các phương tiện để mổ lấy thai cấp cứu an toàn (ví dụ: nhân sự gây mê, sản khoa, nhi khoa; cơ sở vật chất và nhân viên phẫu thuật).

Gây mê/Giảm đau – Chúng tôi ưu tiên sử dụng phương pháp giảm đau vùng (neuraxial) hơn là giảm đau qua đường toàn thân để kiểm soát đau trong chuyển dạ. Chúng tôi tránh tăng co bằng oxytocin trong giai đoạn hoạt động của quá trình chuyển dạ. (Xem ‘Quản lý chuyển dạ’ ở dưới.)

Quy trình thực hiện

• Chúng tôi giữ nguyên màng ối. Cần thăm khám âm đạo ngay khi màng ối vỡ tự nhiên để loại trừ sa dây rốn. (Xem ‘Quản lý chuyển dạ’ ở dưới.)
• Được đánh giá là xuống tốt nếu ngôi mông chạm mức gai hông khi cổ tử cung mở 6 cm và chạm sàn chậu khi cổ tử cung mở hết. Chúng tôi có thể trì hoãn việc rặn đẻ tối đa 90 phút. Nếu thai nhi không ra đời trong vòng 60 phút kể từ khi người mẹ bắt đầu rặn, chúng tôi sẽ tiến hành mổ lấy thai. (Xem ‘Quản lý chuyển dạ’ ở dưới.)
• Chúng tôi không can thiệp hỗ trợ sinh cho đến khi nỗ lực rặn của người mẹ đưa thai nhi ra ngoài ít nhất đến mức xương bả vai. (Xem ‘Mông, thân và chi dưới’ ở dưới.)
• Tình trạng kẹt tay thường có thể giải quyết bằng cách xoay thân thai nhi 180 độ theo mỗi hướng hoặc bằng cách trượt ngón trỏ dọc theo xương bả vai, qua vai và vào hố khuỷu. Sau đó, khuỷu tay và cẳng tay được gạt ra phía trước mặt và hướng xuống ngực, lúc này cánh tay có thể được đưa ra ngoài (hình 1C). (Xem ‘Tay’ ở dưới.)
• Điều thiết yếu là không nâng thân thai nhi quá 45 độ so với mặt phẳng ngang của ống sinh; việc này nhằm tránh gây kéo căng cột sống cổ, vốn có thể dẫn đến tử vong hoặc tàn tật nghiêm trọng. (Xem ‘Đầu’ ở dưới.)
• Ấn trên xương mu giúp cổ/đầu thai nhi gấp và xuống thấp hơn. Đầu có thể sổ ra tự nhiên hoặc thông qua thủ thuật Mauriceau-Smellie-Veit hoặc sử dụng kẹp Piper. Chưa có phương pháp nào được chứng minh là ưu việt hơn các phương pháp còn lại. (Xem ‘Đầu’ ở dưới.)
• Nếu đầu bị kẹt, chúng tôi sử dụng thuốc giãn tử cung. Các lựa chọn bao gồm chất vận hành beta adrenergic (ví dụ: terbutaline 0,25 mg tiêm dưới da hoặc 2,5 đến 10 mcg/phút truyền tĩnh mạch) hoặc nitroglycerin (50 mcg một lần, có thể lặp lại sau mỗi một phút nếu cần để tử cung giãn đủ, liều tổng tối đa 250 mcg; có thể dùng liều bolus ban đầu 100 đến 200 mcg nhưng sẽ làm tăng nguy cơ hạ huyết áp). Gây mê toàn thân là một lựa chọn khác nhưng có thể mất quá nhiều thời gian để thực hiện. Đồng thời, người mẹ cần rặn một cách hiệu quả.
• Nếu việc rặn đẻ, ấn trên xương mu và giãn tử cung đều không thành công, tất cả các lựa chọn khác đều gây rủi ro đáng kể cho cả thai nhi và người mẹ. (Xem ‘Kẹt đầu’ ở dưới.)

Tiếp cận mổ lấy thai

Thai đủ tháng – Đối với những bệnh nhân có thai ngôi mông đủ tháng, chúng tôi đề xuất lên lịch mổ lấy thai chủ động trong khoảng từ 39 0/7 đến 41 0/7 tuần thai. Đối với những bệnh nhân ngôi mông có chỉ định sinh non vì lý do y tế hoặc sản khoa, việc mổ lấy thai sẽ được lên lịch hoặc thực hiện ngay khi việc sinh con là không thể tránh khỏi trong trường hợp chuyển dạ non tự nhiên.

Cần kiểm tra lại ngôi thai ngay trước khi phẫu thuật để phòng trường hợp thai đã tự xoay ngôi.

Kỹ thuật lấy thai thông qua vết mổ tử cung tương tự như kỹ thuật đỡ sinh ngôi mông ngả âm đạo. (Xem ‘Mổ lấy thai ngôi mông’ ở dưới.)

Thai non tháng – Ở thai non tháng, đoạn dưới tử cung có thể hẹp, khiến việc lấy thai qua đường mổ ngang đoạn dưới tử cung trở nên khó khăn. Khi đó, một đường rạch dọc được thực hiện ở đoạn dưới tử cung và mở rộng lên đoạn trên tử cung nếu cần thiết. (Xem ‘Mổ lấy thai ngôi mông’ ở dưới.)