Rối loạn ám ảnh cưỡng chế ở người lớn: Tổng quan điều trị

TÓM TẮT

Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu — Điều trị ban đầu cho rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD) có thể bao gồm thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI), liệu pháp nhận thức – hành vi kết hợp ngăn chặn phản ứng và tiếp xúc (CBT/ERP), hoặc phối hợp cả hai. Việc lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu sẽ dựa trên nhiều yếu tố như: mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, tình trạng có ý tưởng tự sát, sự hiện diện của các rối loạn đồng mắc, tiền sử bệnh, khả năng và sự sẵn lòng tham gia CBT/ERP của bệnh nhân, sự sẵn có của liệu pháp này và nguyện vọng của người bệnh. (Xem thêm ‘Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Triệu chứng nhẹ đến trung bình — Đối với những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ đến trung bình, chúng tôi đề xuất khởi đầu điều trị bằng CBT/ERP thay vì dùng thuốc hoặc liệu pháp phối hợp (Khuyến cáo 2C). Liệu pháp CBT/ERP đơn trị liệu giúp bệnh nhân tránh được các tác dụng phụ của thuốc và có thể mang lại hiệu quả cao hơn so với điều trị nội khoa. (Xem thêm ‘Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Tuy nhiên, điều trị nội khoa là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân không sẵn lòng hoặc không thể tham gia CBT/ERP, hoặc những người trước đó không đáp ứng với CBT/ERP. Ngoài ra, có thể khởi đầu bằng thuốc nếu bệnh nhân từng đáp ứng tốt với một loại thuốc nào đó trong quá khứ.

Điều trị nội khoa (có hoặc không kèm theo CBT/ERP) thường được ưu tiên làm lựa chọn ban đầu cho những bệnh nhân có rối loạn tâm thần đồng mắc thường đáp ứng với SSRI. (Xem thêm ‘Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Liệu pháp phối hợp là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân ưu tiên phương pháp này. (Xem thêm ‘Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Triệu chứng nặng hoặc có ý tưởng tự sát — Đối với những bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc có ý tưởng tự sát, chúng tôi đề xuất khởi đầu bằng liệu pháp phối hợp gồm CBT/ERP và điều trị nội khoa thay vì sử dụng đơn lẻ một phương pháp (Khuyến cáo 2C). Liệu pháp phối hợp mang lại hiệu quả cao hơn so với việc chỉ dùng thuốc hoặc chỉ thực hiện CBT/ERP. (Xem thêm ‘Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Điều trị nội khoa — Với những bệnh nhân bắt đầu điều trị nội khoa (có hoặc không kèm theo CBT/ERP), chúng tôi đề xuất sử dụng SSRI thay vì các loại thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Mặc dù dữ liệu so sánh về hiệu quả còn hạn chế, nhưng SSRI có bằng chứng về hiệu quả mạnh mẽ nhất, dễ sử dụng và ít tác dụng phụ (Sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Khởi đầu điều trị nội khoa’ ở dưới.)

Thử nghiệm điều trị — Một đợt thử nghiệm điều trị bằng thuốc được xem xét là kéo dài ít nhất 12 tuần, trong đó có ít nhất 6 đến 8 tuần duy trì liều đích cho OCD nếu cần thiết. Chúng tôi giải thích rõ điều này với bệnh nhân để họ không tự ý ngừng thuốc quá sớm trước khi hoàn thành đợt thử nghiệm điều trị (Bảng 1). (Xem thêm ‘Thử nghiệm điều trị’ ở dưới.)

Đáp ứng với điều trị ban đầu — Đối với những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ sau đợt thử nghiệm điều trị ban đầu, trước hết chúng tôi cần xem xét các nguyên nhân tiềm ẩn, bao gồm: tuân thủ điều trị kém, mức độ tuân thủ liệu pháp ngăn chặn phản ứng và tiếp xúc (ERP) không cao, chẩn đoán chưa chính xác hoặc sự hiện diện của các rối loạn đồng mắc chưa được chẩn đoán. (Xem thêm ‘Các nguyên nhân tiềm ẩn’ ở dưới.)

Sau khi giải quyết các nguyên nhân tiềm ẩn, nếu triệu chứng vẫn tồn tại, ưu tiên của chúng tôi là liệu pháp phối hợp giữa CBT/ERP và SSRI, bao gồm việc tiếp tục tăng liều SSRI lên mức trên liều điều trị thông thường (supratherapeutic dosing) và tăng cường cường độ CBT/ERP trong mức bệnh nhân có thể dung nạp. (Xem thêm ‘Tăng cường với CBT/ERP’ và ‘Tăng liều SSRI lên mức trên liều điều trị’ ở dưới.)

Các lựa chọn điều trị nội khoa tiếp theo — Chúng tôi ưu tiên phương pháp tăng cường (augmentation) cho những bệnh nhân đáp ứng một phần và thay đổi thuốc cho những bệnh nhân không đáp ứng. Tuy nhiên, hiện có rất ít dữ liệu chứng minh phương pháp này ưu việt hơn phương pháp kia đối với bệnh nhân OCD không đáp ứng đầy đủ với điều trị ban đầu. Quyết định điều trị sẽ dựa trên nguyện vọng của bệnh nhân, tiền sử đáp ứng thuốc và đánh giá lâm sàng.

Bệnh nhân đáp ứng kém hoặc không đáp ứng — Đối với những bệnh nhân đáp ứng kém hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa (có hoặc không kèm theo CBT/ERP), chúng tôi thường chuyển sang một loại SSRI khác. Nếu vẫn không hiệu quả, chúng tôi sẽ chuyển sang clomipramine. Các thử nghiệm tiếp theo có thể bao gồm một loại SSRI thứ ba hoặc venlafaxine. Tuy nhiên, việc tăng cường cho thuốc hiện tại (dù không hiệu quả) cũng là một lựa chọn thay thế. (Xem thêm ‘Đáp ứng một phần’ và ‘Đáp ứng kém hoặc không đáp ứng’ ở dưới.)

Bệnh nhân đáp ứng một phần — Đối với những bệnh nhân đáp ứng một phần với điều trị, chúng tôi thường tăng cường SSRI bằng một thuốc an thần kinh thế hệ hai. Các lựa chọn khác bao gồm tăng cường với clomipramine, buspirone, thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 ondansetron, hoặc thuốc điều hòa/ức chế glutamate. Ngoài ra, thay đổi sang một loại SSRI khác cũng là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem thêm ‘Đáp ứng kém hoặc không đáp ứng’ và ‘Đáp ứng một phần’ ở dưới.)