TÓM TẮT
Định nghĩa – Chảy máu sau mãn kinh (PMB) là tình trạng xuất huyết tử cung ở bệnh nhân đã mãn kinh (ngoại trừ hiện tượng chảy máu theo chu kỳ dự kiến ở những bệnh nhân đang điều trị liệu pháp hormone thay thế kết hợp [ví dụ: estrogen-progestin] hoặc liệu pháp hormone chu kỳ sau mãn kinh). (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Nguyên nhân
- Bất thường về cấu trúc – Polyp nội mạc tử cung và teo nội mạc là những nguyên nhân gây ra PMB thường gặp nhất; u xơ tử cung (leiomyomata) và lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis) thường không gây ra tình trạng này. Mặc dù polyp và u xơ thường là lành tính, nhưng vẫn có khả năng ác tính. (Xem thêm phần ‘Bất thường về cấu trúc’ ở dưới.)
- Tăng sản và ung thư – Ung thư nội mạc tử cung là nguyên nhân gây PMB ở khoảng 6 đến 9% tổng số bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân không điều trị liệu pháp hormone thay thế mãn kinh, nguy cơ này cao hơn (khoảng 12%). PMB cũng thường gặp ở bệnh nhân tăng sản nội mạc tử cung. (Xem thêm phần ‘Tăng sản và ung thư’ ở dưới.)
- Thuốc – Xuất huyết tử cung xảy ra ở hầu hết bệnh nhân điều trị liệu pháp hormone chu kỳ kết hợp (estrogen-progestin); tình trạng này cũng thường gặp trong những tháng đầu áp dụng phác đồ hormone liên tục. Các loại thuốc khác (ví dụ: thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu), các chế phẩm thảo dược và thực phẩm chức năng cũng có thể gây chảy máu tử cung (bảng 2). (Xem thêm phần ‘Thuốc’ ở dưới.)
- Nguyên nhân khác – Viêm các cơ quan lân cận (ví dụ: viêm túi thừa) và nhiễm trùng (ví dụ: viêm nội mạc tử cung) là những nguyên nhân gây PMB ít gặp. (Xem thêm phần ‘Nguyên nhân khác’ ở dưới.)
Đánh giá ban đầu – Mục tiêu chính trong chẩn đoán bệnh nhân mãn kinh có xuất huyết tử cung là loại trừ ung thư, vì tuổi cao là một yếu tố nguy cơ của ung thư nội mạc tử cung (bảng 1). Sinh thiết nội mạc tử cung hoặc siêu âm đường âm đạo (TVUS) được sử dụng làm xét nghiệm ban đầu để đánh giá nội mạc tử cung; trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thường ưu tiên sinh thiết nội mạc tử cung nhờ độ nhạy cao, tỷ lệ biến chứng thấp và chi phí thấp. (Xem thêm phần ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới và “Tổng quan về đánh giá nội mạc tử cung đối với bệnh lý ác tính hoặc tiền ác tính”, mục ‘Bệnh nhân mãn kinh có xuất huyết’.)
Mục tiêu thứ hai là loại trừ các bệnh lý nội bụng khác (ví dụ: bệnh túi thừa, nhiễm trùng, các loại ung thư khác) và các nguồn chảy máu ngoài tử cung (ví dụ: dị vật, chấn thương). (Xem thêm phần ‘Bệnh lý ở các cơ quan lân cận’ và ‘Phân biệt xuất huyết tử cung với xuất huyết từ các vị trí khác trong đường sinh dục’ ở dưới.)
Xét nghiệm bổ sung – Xuất huyết tử cung ở bệnh nhân mãn kinh thường nhẹ và tự giới hạn, thông thường không cần điều trị sau khi đã loại trừ ung thư. Tuy nhiên, cần chỉ định đánh giá chẩn đoán chuyên sâu hơn (ví dụ: nong cổ tử cung và nạo buồng tử cung kết hợp nội soi buồng tử cung, siêu âm bơm nước muối) đối với các trường hợp chảy máu tái phát hoặc kéo dài, vì đây có thể là dấu hiệu của ung thư nội mạc tử cung. (Xem thêm phần ‘Xét nghiệm bổ sung cho các đối tượng bệnh nhân chọn lọc’ ở dưới.)
Chuyển tuyến – Việc chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa sản phụ khoa là phù hợp trong các trường hợp: chảy máu kéo dài, nghi ngờ ác tính, cần can thiệp phẫu thuật (ví dụ: nong và nạo buồng tử cung), hoặc khi bác sĩ chăm sóc ban đầu không đủ điều kiện hoặc kinh nghiệm để thực hiện lấy mẫu nội mạc tử cung. (Xem thêm phần ‘Khi nào cần chuyển tuyến’ ở dưới.)