Điều trị khò khè tái phát do virus ở trẻ nhỏ

TÓM TẮT

Định nghĩa – Khò khè tái phát do nhiễm virus được định nghĩa là có ít nhất 3 đến 4 đợt khò khè cấp trong bối cảnh nhiễm trùng đường hô hấp trên (URI) trong vòng một năm. Việc quản lý tối ưu tình trạng khò khè do virus ở trẻ nhũ nhi và trẻ mầm non hiện vẫn chưa thống nhất, một phần do tính không đồng nhất của các kiểu hình khò khè. Phác đồ điều trị cụ thể cho mỗi bệnh nhân được cá thể hóa dựa trên mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và đáp ứng trước đó với các phương pháp điều trị hiện có. Việc điều trị cho trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ trong đợt khò khè đầu tiên (ví dụ: viêm tiểu phế quản) và điều trị cho trẻ đã được chẩn đoán hen được thảo luận riêng biệt. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới và các bài “Viêm tiểu phế quản ở trẻ nhũ nhi và trẻ em: Điều trị, kết cục và phòng ngừa”, “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Điều trị giảm nhanh (cứu trợ) cho các triệu chứng cấp tính”, “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen suyễn dai dẳng bằng các liệu pháp kiểm soát” và “Đợt cấp hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Xử trí tại khoa cấp cứu”.)

Xử trí theo đợt – Tiếp cận của chúng tôi trong quản lý các đợt khò khè tái phát do nhiễm virus ở trẻ ≤ 4 tuổi như sau:

Giảm triệu chứng – Để giảm triệu chứng cấp tính, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc kích thích beta-2 tác dụng ngắn (SABA) dạng hít khi cần (bảng 2) thay vì không điều trị triệu chứng (Khuyến cáo 2C). SABA dạng hít có hiệu quả trong điều trị cắt cơn đối với các triệu chứng hen cấp và có khả năng giúp giảm triệu chứng cho bệnh nhân có các đợt khò khè tái phát do virus. Tuy nhiên, đáp ứng có thể thay đổi tùy từng trường hợp. SABA dường như không hiệu quả đối với trẻ nhỏ mắc viêm tiểu phế quản. (Xem phần ‘Giảm triệu chứng’ ở dưới và “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Điều trị giảm nhanh (cứu trợ) cho các triệu chứng cấp tính”, mục ‘Thuốc vận động beta tác dụng ngắn (SABAs)’ và “Viêm tiểu phế quản ở trẻ nhũ nhi và trẻ em: Điều trị, kết cục và phòng ngừa”, mục ‘Vai trò hạn chế của liệu pháp giãn phế quản’.)

Xử trí cấp tính cho trẻ có tiền sử triệu chứng nặng hoặc kháng trị – Đối với những bệnh nhân có tiền sử bệnh nặng hoặc kháng trị, khi xuất hiện các triệu chứng đường hô hấp dưới (LRT) trong bối cảnh nhiễm virus, chúng tôi đề xuất liệu pháp glucocorticoid toàn thân thay vì không điều trị chống viêm (Khuyến cáo 2C). Nhóm này bao gồm những trẻ có tiền sử khò khè do virus mức độ nặng phải nhập viện hoặc đến khoa cấp cứu (ED), trẻ không đáp ứng với liệu pháp glucocorticoid hít liều cao ngắt quãng trước đó, hoặc trẻ có các yếu tố nguy cơ hen suyễn đáng kể và đang điều trị kiểm soát hàng ngày. (Xem phần ‘Liệu pháp kháng viêm’ ở dưới.)

Liệu pháp dự phòng – Tiếp cận của chúng tôi đối với liệu pháp dự phòng ở trẻ nhỏ ≤ 4 tuổi có khò khè tái phát do virus như sau:

Trẻ có các đợt khò khè không nặng, xảy ra ngắt quãng – Đối với trẻ nhỏ có các đợt khò khè do virus không nặng và xảy ra ngắt quãng, chúng tôi đề xuất dùng một đợt ngắn glucocorticoid hít liều cao, bắt đầu ngay khi xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên (tức là trước khi tình trạng khò khè xảy ra) thay vì không điều trị dự phòng (Khuyến cáo 2B), và ưu tiên hơn so với việc dùng glucocorticoid hít liều thấp hoặc các liệu pháp dự phòng khác (ví dụ: montelukast, glucocorticoid đường uống hoặc kháng sinh macrolide) (Khuyến cáo 2C). Những trẻ có các đợt khò khè thường xuyên hơn hoặc nặng hơn sẽ được điều trị bằng thuốc kiểm soát hàng ngày, như thảo luận dưới đây.

Liệu pháp glucocorticoid hít dự phòng ngắt quãng được duy trì tối đa 10 ngày. Fluticasone propionate 750 mcg hít 2 lần/ngày và budesonide 1 mg xông khí dung 2 lần/ngày đều đã được nghiên cứu trong bối cảnh này và cho thấy khả năng làm giảm các triệu chứng kiểu hen cũng như giảm nhu cầu dùng glucocorticoid đường uống. Hiện chưa rõ liệu liệu pháp này có hiệu quả hay không nếu chỉ bắt đầu sau khi tình trạng khò khè đã xuất hiện trong bối cảnh nhiễm URI. Liệu pháp glucocorticoid hít liều cao ngắt quãng nhìn chung được dung nạp tốt, mặc dù một số báo cáo ghi nhận sự sụt giảm nhẹ về tốc độ tăng trưởng ở một số trẻ. (Xem phần ‘Liệu pháp dự phòng ngắt quãng’ ở dưới.)

Liệu pháp kiểm soát hàng ngày cho trẻ có các đợt khò khè thường xuyên hoặc nặng – Đối với trẻ nhỏ hội đủ tất cả các điều kiện sau, chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp kiểm soát hàng ngày (Khuyến cáo 1B) (xem phần ‘Liệu pháp kiểm soát hàng ngày’ ở dưới):

• Có từ 4 đợt khò khè trở lên trong năm vừa qua;
• Mỗi đợt kéo dài hơn một ngày và gây ảnh hưởng đến giấc ngủ;
• Có các yếu tố nguy cơ khác của hen mạn tính (ví dụ: tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc bệnh dị ứng, khò khè không liên quan đến nhiễm virus đường hô hấp trên).

Chúng tôi cũng đề xuất liệu pháp kiểm soát hàng ngày cho trẻ nhỏ tiếp tục gặp các đợt khò khè nặng hoặc tái phát mặc dù đã dùng glucocorticoid hít liều cao ngắt quãng, và những trẻ có nguy cơ gặp các đợt nặng, bao gồm trẻ có bất kỳ đặc điểm nào sau đây (Khuyến cáo 2C):

• Các đợt cấp nặng nhưng xảy ra ngắt quãng (ít hơn 4 lần/năm);
• Nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn thường xuyên (hơn 2 ngày/tuần trong thời gian trên 4 tuần);
• Có 2 đợt cấp nặng trong vòng dưới 6 tuần;
• Có từ 2 đợt cấp trở lên cần điều trị bằng glucocorticoid toàn thân trong vòng 6 tháng.

Đối với liệu pháp kiểm soát hàng ngày, chúng tôi đề xuất liều tiêu chuẩn của một loại glucocorticoid hít (bảng 1) thay vì liều cao, liều thấp hoặc các tác nhân khác (ví dụ: montelukast) (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, montelukast hàng ngày là một lựa chọn thay thế hợp lý cho những bệnh nhân không dung nạp glucocorticoid hít hàng ngày. Điều trị bằng glucocorticoid hít hàng ngày có thể dẫn đến giảm nhẹ tốc độ tăng trưởng. Do đó, cần theo dõi tăng trưởng thường xuyên ở tất cả trẻ em điều trị bằng liệu pháp này. (Xem phần ‘Liệu pháp kiểm soát hàng ngày’ ở dưới và bài “Hen suyễn ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen suyễn dai dẳng bằng các liệu pháp kiểm soát”.)