Viêm âm đạo ở người lớn và thanh thiếu niên: Đánh giá ban đầu

TÓM TẮT

Quy trình đánh giá lâm sàng bao gồm khai thác bệnh sử, thăm khám thực thể và xét nghiệm dịch âm đạo để tìm dấu hiệu nhiễm trùng (sơ đồ 1) 20.

• Khai thác bệnh sử và thăm khám thực thể – Mặc dù bệnh sử thường gợi ý một chẩn đoán cụ thể, nhưng nếu chỉ dựa vào bệnh sử thì không đủ để đưa ra chẩn đoán chính xác do triệu chứng của các bệnh nhiễm trùng thường chồng lấp lên nhau và có thể tồn tại nhiều nguyên nhân cùng lúc 10. Thăm khám thực thể bao gồm đánh giá âm hộ, âm vật, tiền đình, âm đạo, cổ tử cung và vùng chậu. (Xem mục ‘Bệnh sử’ và ‘Thăm khám thực thể’ bên dưới.)

• Xét nghiệm nhiễm trùng âm đạo và cổ tử cung – Dịch âm đạo được xét nghiệm để chẩn đoán viêm âm đạo do vi khuẩn (BV), nấm Candida và Trichomonas bằng cách đo pH kết hợp soi kính hiển vi và/hoặc các xét nghiệm phòng thí nghiệm (thường là xét nghiệm khuếch đại acid nucleic – NAAT) 15,21. Những người có hoạt động tình dục cũng cần được xét nghiệm các bệnh nhiễm trùng cổ tử cung lây truyền qua đường tình dục (ví dụ: lậu, chlamydia) vì có thể xảy ra tình trạng đồng nhiễm.

  (Xem ‘Xét nghiệm dịch âm đạo’ bên dưới.)

  (Xem ‘Thực hiện xét nghiệm STI’ bên dưới.)

• Điều trị đặc hiệu và đánh giá lại triệu chứng

  • Đã xác định được nguyên nhân – Đối với những bệnh nhân đã xác định được nguyên nhân và các triệu chứng thuyên giảm sau điều trị đặc hiệu ban đầu thì không cần đánh giá thêm. (Xem mục ‘Kết quả ban đầu’ bên dưới.)
  • Chưa xác định được nguyên nhân – Khoảng 25% đến 40% bệnh nhân có triệu chứng âm đạo không tìm thấy nguyên nhân cụ thể trong đợt đánh giá chẩn đoán ban đầu 22. Những trường hợp này cần được đánh giá sâu hơn để tìm các nguyên nhân gây viêm âm đạo ít gặp hoặc hiếm gặp. (Xem mục ‘Không tìm thấy chẩn đoán sau đánh giá ban đầu’ bên dưới.)
  • Triệu chứng kéo dài hoặc tái phát – Đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị nhưng triệu chứng vẫn kéo dài, cần thực hiện lại các xét nghiệm nhiễm trùng âm đạo và cổ tử cung. Nguyên nhân gây tái phát rất phức tạp, tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh hoặc cơ chế bệnh sinh. Bạn tình có thể là nguyên nhân gây tái phát viêm cổ tử cung hoặc viêm âm đạo do các tác nhân lây truyền qua đường tình dục (STI) (ví dụ: Trichomonas hoặc N. gonorrhea). (Xem mục ‘Các nhóm đối tượng đặc biệt’ bên dưới.)

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

Để chẩn đoán chính xác, cần kết hợp cả ba yếu tố: bệnh sử, thăm khám thực thể và xét nghiệm cận lâm sàng 12. Việc chỉ dựa vào bệnh sử là không đủ và có thể dẫn đến chẩn đoán sai cũng như điều trị sai hướng 1,12.

TÓM TẮT

Dịch tiết âm đạo bình thường – Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, dịch tiết âm đạo bình thường có thể tích từ 1 đến 4 mL (mỗi 24 giờ), màu trắng hoặc trong suốt, đặc hoặc loãng và hầu như không có mùi. Biểu mô âm đạo dưới tác động của estrogen chứa glycogen, chất này được các lợi khuẩn lactobacilli chuyển hóa thành acid lactic, tạo nên môi trường âm đạo có tính acid (thông thường pH từ 4,0 đến 4,5 khi đo bằng giấy thử pH). Độ acid này giúp duy trì hệ vi sinh vật âm đạo bình thường và ức chế sự phát triển của các vi sinh vật gây bệnh thường gặp. (Xem thêm ‘Dịch tiết âm đạo bình thường’ ở dưới.)

Các nguyên nhân thường gặp – Viêm âm đạo có thể do nguyên nhân nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng. Viêm âm đạo nhiễm trùng phổ biến hơn nhiều, thường do nhiễm khuẩn âm đạo (BV), viêm âm đạo do nấm Candida và/hoặc nhiễm Trichomonas. Các nguyên nhân không nhiễm trùng bao gồm teo âm đạo/viêm âm đạo teo ở người sau mãn kinh, dị vật (ví dụ: tampon hoặc bao cao su bị sót), các chất kích ứng và dị nguyên (ví dụ: các loại thuốc rửa hoặc dung dịch vệ sinh âm đạo (bảng 4)), các bệnh lý da liễu và một số bệnh lý hiếm gặp hơn bao gồm một số rối loạn bệnh lý hệ thống (ví dụ: viêm khớp dạng khớp, lupus ban đỏ hệ thống). (Xem thêm ‘Dịch tiết bất thường’ ở dưới.)

Triệu chứng lâm sàng – Bệnh nhân viêm âm đạo thường xuất hiện một hoặc nhiều triệu chứng sau: thay đổi tính chất dịch tiết âm đạo, ngứa, nóng rát, kích ứng, đỏ niêm mạc, đau khi giao hợp, ra máu nhẹ (spotting) và tiểu buốt. (Xem thêm ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán ban đầu – Việc xác định nguyên nhân gây viêm âm đạo là bắt buộc trước khi bắt đầu điều trị. Quy trình đánh giá ban đầu bao gồm khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm nhiễm trùng âm đạo và cổ tử cung, sau đó đánh giá lại sau khi điều trị theo hướng chẩn đoán (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Tóm tắt tiếp cận’ ở dưới.)

So sánh các phương pháp xét nghiệm – Có hai chiến lược xét nghiệm chính bao gồm: xét nghiệm tại phòng khám (đo pH âm đạo và soi kính hiển vi) hoặc xét nghiệm tại phòng xét nghiệm lâm sàng, thường sử dụng các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) (hình 1 và bảng 2). Xét nghiệm tại phòng khám cho kết quả tức thì nếu có nhân viên y tế được đào tạo và thiết bị đầy đủ, đồng thời chi phí thấp hơn nhưng đối với hầu hết các loại nhiễm trùng, độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn. Xét nghiệm phòng thí nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhưng mất nhiều thời gian hơn và chi phí cao hơn. (Xem thêm ‘Xét nghiệm dịch tiết âm đạo’ ở dưới.)

Đo pH âm đạo và soi kính hiển vi – Để đo pH âm đạo, sử dụng que thử pH (hoặc giấy pH nếu có) áp vào thành âm đạo trong vài giây. Mẫu dịch tiết âm đạo được lấy bằng tăm bông, phết lên lam kính và đánh giá dưới kính hiển vi với cả nước muối sinh lý và kali hydroxit (KOH) (hình 1). Nếu kết quả pH và soi kính hiển vi không xác định được nguyên nhân nhiễm trùng nhưng nghi ngờ lâm sàng cao, cần thực hiện thêm các xét nghiệm chẩn đoán như nuôi cấy hoặc NAAT tùy theo chỉ định. (Xem thêm ‘pH và soi kính hiển vi’ ở dưới.)

Xét nghiệm phòng thí nghiệm lâm sàng – Các xét nghiệm phòng thí nghiệm chẩn đoán (ví dụ: test kháng nguyên nhanh và NAAT) có thể được dùng để chẩn đoán ban đầu nhiễm khuẩn âm đạo (BV), nấm âm đạo hoặc viêm âm đạo do Trichomonas, hoặc được thực hiện khi kết quả đo pH và soi kính hiển vi không đủ cơ sở chẩn đoán. (Xem thêm ‘Xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT)’ ở dưới.)

Xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs) – Luôn phải cân nhắc các tác nhân gây STIs như Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis và Trichomonas vaginalis ở những người có hoạt động tình dục bị viêm âm đạo, vì nhiễm STIs có thể dẫn đến viêm vùng chậu (PID) và các biến chứng tiềm tàng. Những bệnh nhân đến khám để đánh giá STI hoặc có nguy cơ nhiễm HIV cũng cần được tư vấn xét nghiệm HIV. (Xem thêm ‘Thực hiện xét nghiệm STI’ ở dưới.)

Các dấu hiệu cảnh báo – Các phát hiện đòi hỏi phải thay đổi chiến lược đánh giá chẩn đoán bao gồm: ung thư âm hộ, âm đạo hoặc cổ tử cung rõ rệt; nghi ngờ viêm vùng chậu (PID); loét vùng âm hộ – âm đạo; và rò âm đạo. Những bệnh nhân này cần được chuyển tuyến ngay lập tức để đánh giá và điều trị chuyên khoa. (Xem thêm ‘Các dấu hiệu cảnh báo’ ở dưới.)

Không tìm thấy chẩn đoán sau đánh giá ban đầu – Khoảng 25% đến 40% bệnh nhân có triệu chứng viêm âm đạo không xác định được nguyên nhân cụ thể trong lần đánh giá chẩn đoán ban đầu. Những bệnh nhân này sẽ được đánh giá lần hai, ưu tiên thực hiện tại thời điểm các triệu chứng đang hiện diện. (Xem thêm ‘Không có chẩn đoán sau đánh giá ban đầu’ ở dưới.)

Các đối tượng đặc biệt – Các nhóm đối tượng yêu cầu quy trình đánh giá hoặc điều trị khác biệt bao gồm trẻ em trước tuổi dậy thì, người mãn kinh, người đang điều trị bằng tamoxifen và những người có triệu chứng tái phát. (Xem thêm ‘Các nhóm đối tượng đặc thù’ ở dưới.)