Thai ngoài tử cung: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

Vị trí thai ngoài tử cung – Thai ngoài tử cung là tình trạng trứng thụ tinh làm tổ ngoài buồng tử cung. Hầu hết các trường hợp xảy ra tại vòi trứng, tuy nhiên thai cũng có thể làm tổ tại cổ tử cung, kẽ tử cung, buồng trứng hoặc trong ổ bụng. Ngoài ra, thai có thể làm tổ bất thường tại các sẹo mổ (ví dụ: sẹo mổ lấy thai, sẹo sau phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung). Trong một số trường hợp hiếm gặp, đa thai có thể là thai dị vị (bao gồm cả một thai trong tử cung [IUP] và một thai ngoài tử cung). (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Các vị trí thai ngoài tử cung ít gặp’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Đau bụng và/hoặc xuất huyết âm đạo là những triệu chứng phổ biến nhất của thai ngoài tử cung. Cần nghi ngờ tình trạng này ở bất kỳ bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản nào có các triệu chứng trên, đặc biệt là những người có yếu tố nguy cơ (bảng 1). Tuy nhiên, hơn 50% bệnh nhân không có triệu chứng trước khi vỡ vòi trứng và không có yếu tố nguy cơ xác định. (Xem thêm phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Ở bệnh nhân mang thai nhưng không thấy túi thai trong tử cung trên siêu âm đường âm đạo (TVUS), chẩn đoán thai ngoài tử cung được phân loại như sau (xem phần ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Nghi ngờ khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
  • Khối phụ thuộc buồng trứng (extraovarian adnexal mass) hoặc xuất huyết trong ổ bụng trên TVUS.
  • Nồng độ hCG huyết thanh tăng bất thường.
  • Đau bụng và/hoặc xuất huyết âm đạo ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung.
• Xác định khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
  • Hình ảnh túi thai ngoài tử cung có túi noãn hoàng hoặc phôi trên TVUS.
  • Không tìm thấy sản phẩm thụ thai khi hút tử cung (nếu có thực hiện).
  • Quan sát thấy mô thai ngoài tử cung trong phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh xác nhận sau khi cắt bỏ.

Bệnh nhân huyết động không ổn định – Bệnh nhân thai ngoài tử cung có thể rơi vào trạng thái huyết động không ổn định nếu xảy ra vỡ và xuất huyết từ vị trí làm tổ của thai, thường gặp nhất là vòi trứng. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân huyết động không ổn định’ ở dưới.)

Cần nghi ngờ vỡ thai ngoài tử cung khi bệnh nhân khởi phát đột ngột tình trạng đau bụng dữ dội và kéo dài, có triệu chứng choáng hoặc dấu hiệu sinh tồn cho thấy sốc (ví dụ: tụt huyết áp, nhịp tim nhanh). Những bệnh nhân này cần được đánh giá cấp cứu ngay lập tức tại khoa cấp cứu. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân huyết động không ổn định’ ở dưới.)

Vỡ thai ngoài tử cung là một chẩn đoán lâm sàng, chủ yếu dựa trên hình ảnh dịch hồi âm (tương ứng với máu) trong túi cùng Douglas (và thường bao quanh tử cung cũng như phần phụ bên phía đau) và/hoặc trong ổ bụng trên siêu âm bụng tập trung (FAST), kết hợp với tình trạng đau bụng và/hoặc phản ứng thành bụng. (Xem thêm phần ‘Vai trò của siêu âm bụng tập trung’ ở dưới.)

Nếu nghi ngờ vỡ, bệnh nhân cần được can thiệp phẫu thuật cấp cứu. (Xem thêm phần ‘Điều trị phẫu thuật’ ở dưới.)

Bệnh nhân huyết động ổn định – Đối với bệnh nhân huyết động ổn định nghi ngờ thai ngoài tử cung, cần thực hiện khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng chi tiết, kết hợp định lượng hCG huyết thanh và siêu âm TVUS. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân huyết động ổn định’ ở dưới.)

Ngưỡng phân biệt (discriminatory zone) là mức hCG huyết thanh mà tại đó túi thai hầu như luôn phải được nhìn thấy trên siêu âm nếu là thai trong tử cung. Ngưỡng này thay đổi tùy theo phòng xét nghiệm và cơ sở y tế. Đối với TVUS, chúng tôi sử dụng ngưỡng phân biệt là 3510 mIU/mL. Tuy nhiên, không thể chẩn đoán thai ngoài tử cung chỉ dựa trên một kết quả hCG đơn lẻ. (Xem thêm phần ‘Ngưỡng phân biệt hCG’ ở dưới.)

Các xét nghiệm bổ sung có thể được thực hiện bao gồm: tổng phân tích tế bào máu để đánh giá thiếu máu, định nhóm máu RhD trong trường hợp có chỉ định dùng immunoglobulin anti-D, và xét nghiệm chức năng gan, thận nếu dự kiến điều trị bằng methotrexate. (Xem thêm phần ‘Các xét nghiệm tiền điều trị’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Nếu đã loại trừ thai ngoài tử cung, bệnh nhân cần được đánh giá các nguyên nhân gây đau bụng và/hoặc xuất huyết âm đạo khác trong thai kỳ (ví dụ: sảy thai tự nhiên, xuất huyết dưới màng đệm, hoặc các nguyên nhân ngoài sản khoa như polyp cổ tử cung hoặc các bệnh lý cổ tử cung khác). (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)