Quản lý hen suyễn trong thai kỳ

TÓM TẮT

Nguyên tắc kiểm soát hen trong thai kỳ

Diễn tiến của hen phế quản trong thai kỳ có thể cải thiện, trầm trọng hơn hoặc không thay đổi về mức độ nghiêm trọng. Các cơ chế tiềm ẩn và ý nghĩa lâm sàng của những thay đổi này được thảo luận riêng trong mục “Hen trong thai kỳ: Diễn tiến lâm sàng và thay đổi sinh lý”.

Hai mục tiêu chính của điều trị hen trong thai kỳ là ngăn ngừa các đợt cấp và giảm thiểu mức độ ảnh hưởng (thể hiện qua các triệu chứng, mức độ cản trở giấc ngủ hoặc hoạt động hàng ngày và sự suy giảm chức năng phổi).

Việc điều trị hen hiệu quả trong thai kỳ bao gồm bốn thành phần quan trọng sau:

• Theo dõi khách quan chức năng phổi của mẹ và sức khỏe thai nhi để định hướng điều trị (xem “Đánh giá thai nhi: Tổng quan về các xét nghiệm đánh giá sức khỏe thai nhi trước sinh” và “Tổng quan về quản lý hen ở trẻ em và người lớn”, phần ‘Theo dõi tiếp nối’).
• Kiểm soát tốt các yếu tố kích khởi từ môi trường và các tác nhân gây hen khác (ví dụ: hút thuốc lá, tiếp xúc với dị nguyên từ động vật) (xem mục ‘Điều trị không dùng thuốc’ ở dưới và “Kiểm soát yếu tố kích khởi để tăng cường quản lý hen”).
• Giáo dục bệnh nhân (xem “Giáo dục và tự quản lý hen”).
• Điều trị dược lý (xem mục ‘Điều chỉnh điều trị dược lý trong thai kỳ’ ở dưới).

Kiểm soát dược lý đối với hen trong thai kỳ

Các nghiên cứu cho thấy albuterol và glucocorticoid đường hít (đặc biệt là budesonide, beclomethasone và fluticasone) hiếm khi gây ra các tác dụng bất lợi cho kết cục thai kỳ ở người. Các nghiên cứu trên động vật đối với ipratropium, nedocromil, zafirlukast, montelukast và omalizumab cũng cho kết quả khả quan, tuy nhiên dữ liệu lâm sàng trên người đối với các thuốc này còn hạn chế. Hiện đã có một số dữ liệu an toàn trên người đối với formoterol và salmeterol (Xem mục ‘An toàn của các thuốc cụ thể’ ở dưới và “Liệu pháp kháng-IgE”, phần ‘An toàn trong thai kỳ và cho con bú’).

Nguyên tắc chung trong điều trị dược lý hen trong thai kỳ tương tự như ở bệnh nhân không mang thai, áp dụng phương pháp tiếp cận theo từng bước theo khuyến cáo của các hướng dẫn quốc gia và quốc tế (bảng 2 và bảng 5). (Xem mục ‘Duy trì kiểm soát hen’ ở dưới và “Tổng quan về quản lý hen ở trẻ em và người lớn”).

Chúng tôi không khởi đầu liệu pháp miễn dịch dị nguyên trong thai kỳ do nguy cơ gây hại cho thai nhi từ các phản ứng dị ứng toàn thân. Tuy nhiên, có thể tiếp tục liệu pháp miễn dịch dị nguyên ở những bệnh nhân đang điều trị và có đáp ứng tốt, không có tiền sử phản ứng toàn thân và đang sử dụng liều duy trì (Xem mục ‘Liệu pháp miễn dịch cho hen dị ứng’ ở dưới).

Một số ưu tiên về lựa chọn thuốc trong quản lý hen trong thai kỳ đã được xác định dựa trên kinh nghiệm điều trị lâm sàng (xem mục ‘Điều chỉnh điều trị dược lý trong thai kỳ’ ở dưới):

• Để cắt cơn hen cấp, chúng tôi đề nghị sử dụng albuterol (thuốc vận động beta-2 tác dụng ngắn – SABA) thay vì các SABA khác (Khuyến cáo 2C). Một lựa chọn thay thế được khuyến cáo trong các hướng dẫn quốc tế hiện nay là sử dụng ống hít phối hợp formoterol và glucocorticoid hít liều thấp (ví dụ: formoterol-budesonide) để cắt cơn nhanh (và duy trì nếu có chỉ định điều trị duy trì), mặc dù dữ liệu an toàn của albuterol đầy đủ hơn so với formoterol. Phương pháp này chưa được nghiên cứu cụ thể trong thai kỳ.
• Đối với bệnh nhân cần thuốc kiểm soát dài hạn, chúng tôi đề nghị ưu tiên sử dụng budesonide, beclomethasone hoặc fluticasone làm glucocorticoid hít lựa chọn (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, có thể tiếp tục sử dụng các glucocorticoid hít khác nếu bệnh nhân đã được kiểm soát tốt bằng thuốc đó trước khi mang thai.

Xử trí các đợt cấp của hen trong thai kỳ

Việc xử trí các đợt cấp của hen trong thai kỳ không khác biệt đáng kể so với bệnh nhân không mang thai, bao gồm điều trị bằng albuterol hít (SABA), ipratropium hít, glucocorticoid đường uống hoặc đường tĩnh mạch và nếu cần thiết, sử dụng magnesium sulfate tĩnh mạch (bảng 4). Việc theo dõi sát sao cả mẹ và thai nhi là vô cùng thiết yếu (Xem mục ‘Đợt cấp’ ở dưới).

Một số lo ngại đã được đặt ra khi sử dụng glucocorticoid toàn thân, bao gồm tăng nhẹ nguy cơ dị tật bẩm sinh (chủ yếu là sứt môi, hở hàm ếch), tiền sản giật, trẻ nhẹ cân và suy thượng thận sơ sinh. Tuy nhiên, những rủi ro tiềm tàng này là nhỏ so với nguy cơ nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi khi hen nặng không được kiểm soát. Liều lượng glucocorticoid điều trị đợt cấp của hen trong thai kỳ không khác biệt so với bệnh nhân không mang thai (Xem mục ‘Glucocorticoid đường uống/toàn thân’ ở dưới).

Đối với những trường hợp hiếm hoi cần dùng thuốc vận động beta toàn thân để điều trị hen, chúng tôi đề nghị dùng terbutaline tiêm dưới da thay vì epinephrine (bảng 4) (Khuyến cáo 2C). Khuyến cáo này dựa trên lo ngại về khả năng co mạch động mạch tử cung khi dùng epinephrine toàn thân (bảng 4). (Xem mục ‘Thuốc’ ở dưới).

Phòng ngừa hen cho con

Đối với những thai kỳ mà trẻ có ít nhất một cha hoặc mẹ bị hen, chúng tôi đề nghị bổ sung vitamin D liều cao cho mẹ (ví dụ: 2000 đến 4000 IU/ngày, ưu tiên vitamin D₃) để giảm các triệu chứng hô hấp ở trẻ nhỏ (Khuyến cáo 2C). Nồng độ 25-hydroxyvitamin D trong huyết thanh có thể được sử dụng để định hướng liều bổ sung (Xem mục ‘Vitamin D liều cao’ ở dưới).

Chăm sóc quanh thời kỳ sinh đối với bệnh nhân hen

Trong khởi động chuyển dạ bằng dược lý và kiểm soát băng huyết sau sinh ở bệnh nhân hen, oxytocin được xem là an toàn trong thai kỳ (Xem mục ‘Chăm sóc quanh thời kỳ sinh’ ở dưới và “Khởi động chuyển dạ bằng oxytocin”, phần ‘Sử dụng oxytocin’ và “Băng huyết sau sinh: Quản lý nội khoa và can thiệp tối thiểu”, phần ‘Sử dụng thêm các thuốc co hồi tử cung’).

Đối với bệnh nhân hen cần điều trị bằng prostaglandin để đình chỉ thai nghén, làm chín cổ tử cung, khởi động chuyển dạ hoặc kiểm soát băng huyết tử cung, chúng tôi khuyến cáo sử dụng prostaglandin E₁ hoặc E₂ thay vì các dẫn xuất của prostaglandin F_2-alpha (Khuyến cáo 1B). Khuyến cáo này dựa trên nguy cơ gây co thắt phế quản liên quan đến nhóm thuốc sau (Xem mục ‘Chăm sóc quanh thời kỳ sinh’ ở dưới).