Thông liên nhĩ đơn thuần (ASD) ở trẻ em: Xử trí và kết cục

TÓM TẮT

ASD không đáng kể so với ASD có ý nghĩa lâm sàng – Nhiều trường hợp thông liên nhĩ (ASD) kiểu secundum và lỗ bầu dục hở (PFO) phát hiện qua siêu âm tim do các chỉ định không đặc hiệu trong những tháng đầu đời sẽ tự đóng trong giai đoạn sau của nhũ nhi hoặc đầu thời thơ ấu. Nếu báo cáo siêu âm tim ghi nhận trẻ có lỗ thông đơn độc là “PFO” hoặc ASD secundum không đáng kể, nhìn chung không cần theo dõi. Ngược lại, trẻ có ASD có ý nghĩa lâm sàng (ví dụ: ASD secundum $\ge 3$ mm hoặc các loại ASD không phải kiểu secundum như ASD xoang tĩnh mạch, ASD kiểu primum hoặc ASD xoang vành) cần được bác sĩ tim mạch nhi theo dõi mỗi 1 đến 2 năm. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Tiếp cận quản lý – Việc quản lý ASD đơn độc ở trẻ em phụ thuộc vào khả năng tự đóng của lỗ thông; đối với những bệnh nhân có ASD tồn tại dai dẳng, quyết định dựa trên kích thước lỗ thông và mức độ shunt (sơ đồ 1). Tiếp cận chung của chúng tôi như sau (xem ‘Tiếp cận quản lý’ ở dưới):

Chỉ định đóng lỗ thông (xem ‘Chỉ định đóng ASD’ ở dưới)

• Đối với trẻ có dấu hiệu shunt trái-phải đáng kể qua ASD, bao gồm giãn nhĩ phải hoặc thất phải, các dấu hiệu hoặc triệu chứng của quá tải tuần hoàn phổi (phù phổi, suy tim) và/hoặc tỷ lệ lưu lượng máu phổi trên lưu lượng máu hệ thống ($\text{Qp/Qs}$) cao, chúng tôi khuyến cáo nên đóng lỗ thông (Khuyến cáo 1B). Những biểu hiện này thường đi kèm với ASD mức độ trung bình đến lớn, và những lỗ thông này ít có khả năng tự đóng.
• Chúng tôi cũng đề xuất đóng ASD ở bệnh nhân trẻ tuổi có tiền sử đột quỵ do thuyên tắc mà không tìm thấy nguyên nhân nào khác (Khuyến cáo 2C). Đây là tình huống ít gặp ở trẻ em nhưng phổ biến hơn ở người lớn. (Xem “Bất thường vách liên nhĩ (PFO, ASD và ASA) và nguy cơ thuyên tắc não ở người lớn”.)
• Bệnh nhân không có triệu chứng và không có bằng chứng về shunt trái-phải đáng kể có thể được theo dõi định kỳ. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Thời điểm can thiệp – Với trẻ có chỉ định đóng ASD nhưng không có triệu chứng, can thiệp thường được trì hoãn cho đến sau 2 tuổi, vì vẫn có một khả năng nhỏ lỗ thông sẽ tự đóng trong hai năm đầu đời. (Xem ‘Thời điểm đóng ASD’ ở dưới.)

Đóng qua catheter so với phẫu thuật – Đối với trẻ có chỉ định đóng ASD, việc lựa chọn giữa đóng qua catheter và phẫu thuật được thực hiện như sau (xem ‘Lựa chọn can thiệp đóng lỗ thông’ ở dưới):

• Với hầu hết trẻ em mắc ASD secundum đơn độc, chúng tôi đề xuất đóng bằng dụng cụ qua catheter thay vì phẫu thuật nếu đặc điểm giải phẫu phù hợp (ví dụ: kích thước không quá lớn và có vành mô đủ rộng để cố định dụng cụ) (Khuyến cáo 2C). Phương pháp đóng qua catheter giúp tránh được tuần hoàn ngoài cơ thể, mở xương ức và mở tâm nhĩ; các dữ liệu quan sát cho thấy tỷ lệ thành công tương đương nhưng tỷ lệ biến chứng thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với phẫu thuật. Phương pháp này hiện đã thay thế phần lớn phẫu thuật tại nhiều trung tâm đối với những bệnh nhân đáp ứng yêu cầu về giải phẫu. (Xem ‘Lựa chọn can thiệp đóng lỗ thông’ và ‘Đóng qua catheter’ ở dưới.)
• Các trường hợp ASD xoang tĩnh mạch, ASD xoang vành, ASD primum và các tổn thương tim bẩm sinh phức tạp thường yêu cầu phẫu thuật điều chỉnh. Ngoài ra, trẻ sơ sinh có ASD secundum kích thước lớn gây suy tim thường không thể điều trị hiệu quả bằng đóng qua catheter mà cần phẫu thuật. Phẫu thuật được thực hiện dưới hỗ trợ của máy tuần hoàn ngoài cơ thể, thường thông qua đường mở xương ức chính giữa, và sử dụng miếng vá màng ngoài tim hoặc Dacron để đóng lỗ thông. (Xem ‘Chỉ định phẫu thuật đóng lỗ thông’ và ‘Phẫu thuật’ ở dưới.)

Biến chứng – Biến chứng khác nhau tùy theo phương pháp can thiệp:

• Đóng qua catheter – Các biến chứng trong và sau thủ thuật bao gồm thuyên tắc dụng cụ, đặt dụng cụ sai vị trí và loạn nhịp tim. (Xem ‘Biến chứng’ ở dưới.)
• Phẫu thuật đóng – Biến chứng sau mổ xảy ra ở 25 đến 30% bệnh nhân, bao gồm tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, loạn nhịp tim, chảy máu, tràn khí màng phổi và nhiễm trùng. Các biến chứng dài hạn như đột quỵ, suy tim, loạn nhịp tim và tăng áp phổi là hiếm gặp. (Xem ‘Biến chứng’ ở dưới.)

Theo dõi dài hạn

• Theo dõi tim mạch – Theo dõi tim mạch dài hạn được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân sau khi đóng ASD bằng catheter hoặc phẫu thuật. Tần suất theo dõi tùy thuộc vào việc có shunt tồn lưu ở tầng nhĩ hoặc các biến chứng khác hay không. (Xem ‘Theo dõi tim mạch’ ở dưới.)
• Hoạt động thể chất và thể thao – Khuyến cáo hạn chế hoạt động tạm thời trong vài tuần đầu sau thủ thuật. Sau giai đoạn hồi phục này, trẻ có thể tăng dần mức độ vận động tùy theo khả năng dung nạp. Đối với trẻ em đóng ASD không gặp biến chứng, không cần thiết phải hạn chế tham gia thể thao dài hạn. (Xem ‘Hoạt động thể chất và thể thao’ ở dưới.)
• Dự phòng kháng sinh – Để giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE), dự phòng kháng sinh được chỉ định trước các thủ thuật nha khoa, miệng hoặc can thiệp đường hô hấp trong 6 tháng đầu sau khi đóng ASD, và tiếp tục sau thời gian này nếu có shunt tồn lưu cạnh vị trí đặt dụng cụ hoặc vật liệu nhân tạo (sơ đồ 2). Trẻ em mắc ASD đơn độc chưa can thiệp không cần dự phòng IE. Vấn đề này được thảo luận chi tiết trong một mục riêng. (Xem “Phòng ngừa viêm nội tâm mạc: Dự phòng kháng sinh và các biện pháp khác”.)

Tiên lượng – Kết quả dài hạn sau khi đóng ASD qua catheter hoặc phẫu thuật ở trẻ em nhìn chung là rất tốt, hầu như không có sự khác biệt về tỷ lệ sống còn dài hạn so với nhóm đối chứng khỏe mạnh cùng độ tuổi. Các biến chứng dài hạn như đột quỵ, suy tim, loạn nhịp tim và tăng áp phổi là hiếm gặp. Bệnh nhân phẫu thuật đóng ASD có nguy cơ phát triển loạn nhịp nhĩ muộn, mặc dù nguy cơ tuyệt đối là thấp. (Xem ‘Kết quả dài hạn’ ở dưới.)