Xử trí hội chứng ruột ngắn ở trẻ em

TÓM TẮT

Mục tiêu – Mục tiêu trong quản lý hội chứng ruột ngắn (SBS) là đảm bảo sự tăng trưởng phù hợp, giảm thiểu các biến chứng bao gồm bệnh gan liên quan đến suy ruột (IFALD) (hình 3), và đạt được khả năng tự nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (enteral autonomy). (Xem thêm phần ‘Biểu hiện lâm sàng và biến chứng’ ở dưới và “Các biến chứng mạn tính của hội chứng ruột ngắn ở trẻ em”.)

Sinh lý bệnh – Các yếu tố chính ảnh hưởng đến khả năng cai dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) ở bệnh nhân SBS bao gồm: chiều dài và chức năng của phần ruột non còn lại, các phân đoạn ruột còn tồn tại và quá trình thích nghi của ruột. Sự thích nghi của ruột diễn ra dần dần và đòi hỏi ruột phải được tiếp xúc với thức ăn qua đường tiêu hóa. (Xem thêm phần ‘Các yếu tố dự báo khả năng tự nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa’ ở dưới.)

Xử trí ban đầu – Việc quản lý sớm SBS bao gồm theo dõi sát lượng phân và bù đắp các tổn thất dịch cũng như điện giải. Dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) được sử dụng để hỗ trợ dinh dưỡng. (Xem thêm phần ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới.)

Nuôi ăn đường tiêu hóa – Việc nuôi ăn đường tiêu hóa nên được bắt đầu sớm ngay khi bệnh nhân ổn định sau phẫu thuật ruột; quy trình bắt đầu, tăng dần lượng thức ăn và các nguyên tắc hướng dẫn được tóm tắt trong sơ đồ và bảng (sơ đồ 1 và bảng 3).

Ban đầu, ưu tiên phương pháp nuôi ăn liên tục hoặc chia nhiều bữa nhỏ trong ngày. Đối với trẻ nhũ nhi, sữa mẹ hoặc công thức dựa trên acid amin là lựa chọn ưu tiên. (Xem thêm phần ‘Bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hóa’ ở dưới.)

Trạng thái hấp thu và khả năng dung nạp thức ăn được đánh giá lại thường xuyên trong quá trình thích nghi, chủ yếu dựa trên thay đổi của lượng phân; từ đó điều chỉnh thành phần và tốc độ nuôi ăn cho phù hợp. Mục tiêu tổng quát là tối đa hóa tỷ lệ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa trong mức dung nạp của bệnh nhân. (Xem thêm phần ‘Quy trình tăng dần mức nuôi ăn’ ở dưới.)

Ức chế acid – Chúng tôi thường khuyến cáo sử dụng các thuốc ức chế acid (thuốc kháng thụ thể histamine H2 [H2RAs] và thuốc ức chế bơm proton [PPIs]) cho bệnh nhân SBS trong 3 đến 6 tháng đầu sau phẫu thuật cắt ruột nhằm giảm tiết dịch dạ dày và giảm mất dịch qua đường tiêu hóa (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm phần ‘Ức chế acid’ ở dưới và ‘Điều trị nội khoa’ ở dưới.)

Thiếu hụt vitamin và khoáng chất – Trẻ em mắc SBS có nguy cơ cao thiếu hụt dinh dưỡng, đặc biệt là trong giai đoạn giảm dần PN và sau khi ngừng PN. Các chất thiếu hụt có thể bao gồm các vitamin tan trong dầu (A, D, E và K), canxi, sắt, đồng và vitamin B12. Thực hành của chúng tôi là bắt đầu bổ sung vitamin đường tiêu hóa khi PN được giảm xuống còn ít hơn 7 ngày mỗi tuần, sử dụng các dạng vitamin A, D, E và K tan trong nước. Chúng tôi thực hiện xét nghiệm định kỳ để tầm soát thiếu hụt vitamin và khoáng chất trước và sau khi cai PN (bảng 2) và bổ sung thêm nếu cần thiết. (Xem thêm phần ‘Theo dõi xét nghiệm’ ở dưới và ‘Bổ sung vitamin và khoáng chất’ ở dưới.)

Chiến lược bổ sung cho các trường hợp kháng điều trị

• Điều trị nội khoa – Một số loại thuốc đã được thử nghiệm nhằm tăng cường sự thích nghi của ruột và cải thiện khả năng dung nạp thức ăn (bảng 4):
  • Loperamide và cholestyramine thường hữu ích trong việc tối đa hóa khả năng dung nạp đường tiêu hóa ở một số bệnh nhân SBS chọn lọc. Các thuốc khác thỉnh thoảng được sử dụng để thúc đẩy nhu động ruột hoặc kích thích sự thèm ăn, tuy nhiên bằng chứng còn hạn chế. (Xem thêm phần ‘Điều trị nội khoa’ ở dưới và “Các biến chứng mạn tính của hội chứng ruột ngắn ở trẻ em”, phần ‘Điều trị nội khoa’.)
  • Teduglutide, một chất tương tự glucagon-like peptide 2 (GLP-2), có lợi ích trong việc thúc đẩy sự thích nghi của ruột trong SBS và có thể được cân nhắc cho trẻ em suy ruột kéo dài, như một phần của chương trình phục hồi chức năng ruột toàn diện. (Xem thêm phần ‘Điều trị nội khoa’ ở dưới.)
• Chương trình phục hồi chức năng ruột – Quản lý bệnh nhân SBS trong một chương trình phục hồi chức năng ruột đa chuyên khoa đã giúp cải thiện tỷ lệ sống sót, tăng tỷ lệ cai PN và đạt được các kết quả quan trọng khác. (Xem thêm phần ‘Chương trình phục hồi chức năng ruột’ ở dưới.)
• Phẫu thuật – Ở những bệnh nhân có ruột giãn, không tiến triển đáng kể trong việc cai PN mặc dù đã điều trị nội khoa và dinh dưỡng tối đa, phẫu thuật kéo dài ruột có thể mang lại hiệu quả. (Xem thêm phần ‘Phẫu thuật kéo dài ruột’ ở dưới.)
• Ghép tạng – Ghép ruột non hoặc ghép đa tạng được chỉ định cho một số trường hợp có biến chứng đe dọa tính mạng của SBS. Nhờ sự thành công của các chương trình phục hồi chức năng ruột đa chuyên khoa, nhu cầu ghép ruột trong SBS đã giảm đi đáng kể. (Xem thêm phần ‘Ghép ruột non’ ở dưới.)