Huyết khối sơ sinh: Xử trí và kết cục

TÓM TẮT

Rút catheter lưu – Hầu hết các biến cố huyết khối ở trẻ sơ sinh có liên quan đến catheter. Do đó, việc quản lý nhìn chung nên bao gồm việc rút catheter nếu có thể. (Xem thêm ‘Huyết khối liên quan đến catheter’ ở dưới.)

Cơ sở của liệu pháp kháng đông – Vì các yếu tố nguy cơ gây tăng đông ở trẻ sơ sinh thường chỉ mang tính tạm thời (ví dụ: catheter lưu, bệnh lý nặng), nên nguy cơ tái phát là thấp. Do đó, mục tiêu chính của điều trị là ngăn chặn sự lan rộng của huyết khối và giảm thiểu tổn thương cơ quan đích. (Xem thêm ‘Tiếp cận chung’ ở dưới.)

Lựa chọn bệnh nhân – Khi cân nhắc giữa điều trị bảo tồn (chăm sóc hỗ trợ và theo dõi sát) và khởi đầu liệu pháp kháng đông, chúng tôi đề xuất hướng tiếp cận dựa trên vị trí của huyết khối như sau:

• Huyết khối tĩnh mạch thận (RVT)

  Đối với hầu hết trẻ sơ sinh có RVT, chúng tôi đề xuất sử dụng liệu pháp kháng đông (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, điều trị bảo tồn là hợp lý nếu RVT xảy ra một bên, không lan vào tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và chức năng thận bình thường. Những trẻ có RVT hai bên hoặc huyết khối lan vào IVC có khả năng hưởng lợi nhiều hơn từ liệu pháp kháng đông; liệu pháp tiêu sợi huyết cũng có thể được cân nhắc trong những trường hợp này. (Xem thêm ‘Huyết khối tĩnh mạch thận’ ở dưới.)

• Huyết khối tĩnh mạch cửa (PVT)

  Đối với hầu hết trẻ sơ sinh có PVT giới hạn ở tĩnh mạch cửa trái, chúng tôi đề xuất điều trị bảo tồn (Khuyến cáo 2C). Nếu huyết khối lan vào tĩnh mạch cửa chính, chúng tôi đề xuất sử dụng liệu pháp kháng đông (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Huyết khối tĩnh mạch cửa’ ở dưới.)

• Huyết khối tâm nhĩ phải (RA)

  Đối với hầu hết trẻ sơ sinh có huyết khối tâm nhĩ phải, chúng tôi đề xuất sử dụng liệu pháp kháng đông (Khuyến cáo 2C). Điều trị bảo tồn là một lựa chọn thay thế hợp lý nếu trẻ không có triệu chứng và huyết khối có các đặc điểm nguy cơ thấp (như đã mô tả ở trên). Nếu huyết khối gây ảnh hưởng đến chức năng tim, có thể cân nhắc liệu pháp tiêu sợi huyết. (Xem thêm ‘Huyết khối tâm nhĩ phải’ và ‘Liệu pháp tiêu sợi huyết’ ở dưới.)

• Huyết khối tĩnh mạch liên quan đến catheter ở các vị trí khác

  Đối với hầu hết trẻ sơ sinh không có triệu chứng, có huyết khối tĩnh mạch liên quan đến catheter ở các vị trí khác ngoài tĩnh mạch thận, tĩnh mạch cửa hoặc tâm nhĩ phải, chúng tôi đề xuất ban đầu là điều trị bảo tồn (Khuyến cáo 2C). Đối với những trẻ có huyết khối liên quan đến catheter kèm triệu chứng, hoặc những trẻ không triệu chứng nhưng huyết khối lan rộng trong quá trình điều trị bảo tồn, chúng tôi đề xuất sử dụng liệu pháp kháng đông (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Huyết khối liên quan đến catheter’ ở dưới.)

• Huyết khối động mạch

  Đối với trẻ sơ sinh có huyết khối động mạch gây suy giảm lưu lượng máu đáng kể về mặt lâm sàng đến một chi hoặc cơ quan quan trọng, chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng đông (Khuyến cáo 1C). Bất kỳ catheter động mạch liên quan nào cũng cần được rút bỏ. Liệu pháp tiêu sợi huyết có thể được chỉ định nếu huyết khối đe dọa tính mạng hoặc gây nguy hiểm cho khả năng sống sót của một chi hoặc cơ quan. Trong những trường hợp này, cần hội chẩn với chuyên khoa ngoại. (Xem thêm ‘Huyết khối động mạch’ ở dưới.)

• Hệ thần kinh trung ương

  Việc quản lý đột quỵ ở trẻ sơ sinh được thảo luận riêng. (Xem “Đột quỵ ở trẻ sơ sinh: Quản lý và tiên lượng”.)

Đánh giá trước điều trị – Trước khi bắt đầu liệu pháp kháng đông, các xét nghiệm đánh giá trước điều trị bao gồm (xem ‘Đánh giá trước điều trị’ ở dưới):

• Các xét nghiệm đông máu cơ bản
• Tổng phân tích tế bào máu kèm số lượng tiểu cầu
• Xét nghiệm chức năng gan và thận
• Siêu âm sọ não

Lựa chọn thuốc kháng đông – Đối với hầu hết trẻ sơ sinh cần liệu pháp kháng đông, chúng tôi đề xuất sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) thay vì các thuốc khác (ví dụ: heparin không phân đoạn [UFH], thuốc kháng đông đường uống trực tiếp [DOACs]) (Khuyến cáo 2C). So với UFH, LMWH có đáp ứng dễ dự đoán hơn ở trẻ sơ sinh, ít yêu cầu theo dõi xét nghiệm và điều chỉnh liều hơn, đồng thời được dùng đường dưới da (do đó không cần catheter tĩnh mạch [IV] chuyên dụng). LMWH được ưu tiên hơn DOACs vì hiện có rất ít dữ liệu về DOACs trên quần thể trẻ sơ sinh. (Xem thêm ‘Lựa chọn thuốc’ và ‘Heparin trọng lượng phân tử thấp’ ở dưới.)

UFH có thể được ưu tiên cho điều trị ban đầu trong một số trường hợp, chẳng hạn như bệnh nhân suy thận hoặc những người có nguy cơ chảy máu cần điều chỉnh liều chính xác và có khả năng bật/tắt truyền dịch nhanh chóng. (Xem thêm ‘Heparin không phân đoạn’ ở dưới.)

Liều dùng, theo dõi và điều chỉnh – Liều dùng cho trẻ em đối với các loại LMWH khác nhau được tóm tắt trong bảng (bảng 1). Việc điều chỉnh liều là cần thiết đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận. (Xem thêm ‘Liều dùng’ ở dưới.)

Liều LMWH được điều chỉnh theo nồng độ kháng yếu tố Xa đo sau 4 đến 6 giờ sau khi dùng thuốc. Đối với bệnh nhân nhận liệu pháp kháng đông điều trị, khoảng mục tiêu cho nồng độ kháng yếu tố Xa là 0,5 đến 1 đơn vị/mL. (Xem thêm ‘Theo dõi và điều chỉnh liều’ ở dưới.)

Nếu chọn UFH, liều khởi đầu là 28 đơn vị/kg mỗi giờ truyền tĩnh mạch. Cách tiếp cận điều chỉnh truyền dịch dựa trên nồng độ kháng yếu tố Xa và aPTT được tóm tắt trong sơ đồ (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Heparin không phân đoạn’ ở dưới.)

Thời gian điều trị – Thời gian điều trị kháng đông thông thường là từ sáu tuần đến ba tháng. Phương pháp của chúng tôi là theo dõi huyết khối bằng siêu âm và tiếp tục điều trị cho đến khi huyết khối tan hết và bệnh nhân không còn triệu chứng, hoặc trong vòng ba tháng, tùy theo điều kiện nào đến trước. Nếu huyết khối liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC), CVC phải được rút trước khi ngừng điều trị. (Xem thêm ‘Điều trị dựa trên vị trí huyết khối’ ở dưới.)

Vai trò hạn chế của liệu pháp tiêu sợi huyết – Liệu pháp tiêu sợi huyết hiếm khi cần thiết trong quản lý huyết khối ở trẻ sơ sinh; việc sử dụng thuốc chỉ giới hạn ở những bệnh nhân có tắc nghẽn mạch máu lớn gây suy giảm nghiêm trọng chức năng cơ quan hoặc chi. Quyết định về liệu pháp tiêu sợi huyết ở trẻ sơ sinh lý tưởng nhất nên được đưa ra bởi một nhóm đa chuyên khoa, bao gồm sự đóng góp từ các chuyên gia ngoại khoa và huyết học. Khi sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết, chúng tôi đề xuất dùng recombinant tissue-type plasminogen activator (tPA) thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Cách tiếp cận được tóm tắt trong sơ đồ (sơ đồ 2). (Xem thêm ‘Liệu pháp tiêu sợi huyết’ ở dưới.)

Phòng ngừa huyết khối liên quan đến catheter – Đối với trẻ sơ sinh có catheter động mạch hoặc tĩnh mạch trung tâm lưu, chúng tôi đề xuất dùng UFH liều thấp (Khuyến cáo 2B) để phòng ngừa huyết khối và duy trì sự thông thoáng của catheter. Đối với catheter động mạch, UFH được dùng truyền tĩnh mạch liên tục liều thấp (0,25 đến 1,0 đơn vị/mL trong nước muối sinh lý với tốc độ 0,5 đến 1 mL mỗi giờ); đối với CVC, UFH có thể được dùng truyền liên tục liều thấp hoặc bơm rửa ngắt quãng. Các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng hiện có cho thấy heparin liều thấp làm giảm nguy cơ tắc catheter, mặc dù vẫn chưa chắc chắn liệu thực hành này có làm giảm các biến chứng huyết khối liên quan đến catheter hay không. (Xem thêm ‘Phòng ngừa huyết khối liên quan đến catheter’ ở dưới.)

Tiên lượng – Các biến chứng lâu dài liên quan đến huyết khối ở trẻ sơ sinh tùy thuộc vào vị trí và loại huyết khối. Hầu hết trẻ sơ sinh có huyết khối liên quan đến catheter không triệu chứng không để lại di chứng lâu dài, mặc dù có nguy cơ tiềm tàng phát triển hội chứng sau huyết khối (PTS). Các biến chứng lâu dài của PVT ít gặp nhưng có thể bao gồm teo thùy gan và/hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa. RVT có thể liên quan đến bệnh lý đáng kể, đặc biệt là bệnh thận mạn tính và tăng huyết áp. (Xem thêm ‘Tiên lượng’ ở dưới.)