Viêm xương tủy đường huyết ở trẻ em: Xử trí

TÓM TẮT

Chỉ định phẫu thuật – Đối với trẻ viêm xương tủy, can thiệp phẫu thuật có thể được chỉ định ngay tại thời điểm nhập viện hoặc trong quá trình điều trị kháng sinh. Các tổn thương cần can thiệp phẫu thuật thường được chẩn đoán thông qua MRI (Xem thêm ‘Chỉ định phẫu thuật’ ở dưới).

Các chỉ định can thiệp phẫu thuật bao gồm:

• Dẫn lưu áp xe dưới màng xương, áp xe mô mềm và mủ trong tủy xương
• Cắt lọc các ổ nhiễm trùng lan tỏa
• Loại bỏ xương chết (sequestra)
• Không cải thiện sau 48 đến 72 giờ điều trị kháng sinh

Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm – Đối với hầu hết trẻ có các đặc điểm lâm sàng phù hợp với viêm xương tủy (ví dụ: triệu chứng và dấu hiệu đau xương, tăng protein phản ứng C [CRP]), chúng tôi khuyến cáo điều trị kháng sinh kinh nghiệm, ngay cả khi hình ảnh X-quang ban đầu bình thường (Khuyến cáo 1B). Các đặc điểm điển hình của viêm xương tủy thường không hiển thị trên X-quang cho đến 10 ngày sau khi khởi phát triệu chứng, và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nâng cao có thể không có sẵn hoặc không khả thi ngay lập tức (Xem thêm ‘Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm’ ở dưới).

Thời điểm khởi đầu kháng sinh kinh nghiệm được quyết định bởi mức độ nặng của bệnh ở trẻ:

• Trẻ có tình trạng lâm sàng nặng – Nếu trẻ có vẻ mặt bệnh hoặc nhiễm trùng tiến triển nhanh, cần bắt đầu liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ngay. Nếu có thể, nên cấy máu ít nhất một lần (ưu tiên hai lần) trước khi dùng kháng sinh.
• Trẻ tình trạng ổn định, không sốt – Nếu trẻ tỉnh táo, không sốt và ổn định, có thể trì hoãn dùng kháng sinh trong tối đa 48 đến 72 giờ để thực hiện chẩn đoán hình ảnh nâng cao và thu thập mẫu mô. Trong thời gian này, trẻ cần được theo dõi sát các dấu hiệu tiến triển của nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân. Việc này có thể đòi hỏi phải nhập viện theo dõi.

Lựa chọn phác đồ kinh nghiệm – Liệu pháp kháng sinh ban đầu cho viêm xương tủy cấp tính do huyết hành thường được dùng đường tiêm/truyền. Phác đồ kinh nghiệm được xác định dựa trên các tác nhân gây bệnh khả nghi nhất và mức độ nhạy cảm với kháng sinh, căn cứ vào các yếu tố dịch tễ bao gồm tuổi của trẻ (bảng 2), đặc điểm lâm sàng (bảng 3) và các vi khuẩn phổ biến trong cộng đồng (sơ đồ 1 và sơ đồ 2). (Xem thêm ‘Lựa chọn kháng sinh đường tiêm/truyền kinh nghiệm’ ở dưới).

Đối với trẻ dưới 3 tháng tuổi, chúng tôi thường sử dụng cephalosporin thế hệ ba (ví dụ: cefotaxime [ưu tiên], ceftazidime, ceftriaxone) phối hợp với thuốc kháng tụ cầu (thường là vancomycin hoặc nafcillin/oxacillin). Phác đồ phù hợp thay đổi tùy theo biểu hiện lâm sàng và các yếu tố nguy cơ nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) hoặc tụ cầu coagulase âm tính (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Trẻ dưới ba tháng tuổi’ ở dưới).

Đối với trẻ từ 3 tháng tuổi trở lên, chúng tôi sử dụng cefazolin, nafcillin/oxacillin, clindamycin hoặc vancomycin, tùy thuộc vào tỷ lệ lưu hành MRSA cộng đồng (CA-MRSA) tại địa phương và mức độ nhạy cảm của CA-MRSA với clindamycin (sơ đồ 2). (Xem thêm ‘Trẻ từ ba tháng tuổi trở lên’ ở dưới).

Đối với trẻ từ 3 tháng tuổi trở lên, có thể cần bổ sung kháng sinh bao phủ các tác nhân gây bệnh khác ngoài S. aureus khi các đặc điểm lâm sàng hoặc xét nghiệm gợi ý một tác nhân cụ thể (bảng 3). (Xem thêm ‘Bổ sung bao phủ cho các tác nhân khác’ ở dưới).

Điều chỉnh phác đồ – Phác đồ kháng sinh có thể được điều chỉnh cho phù hợp với tác nhân gây bệnh cụ thể khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ (bảng 7). Những trẻ có kết quả nuôi cấy âm tính nhưng cải thiện với liệu pháp kinh nghiệm thường được tiếp tục duy trì phác đồ đường tiêm/truyền tương tự, sau đó chuyển sang phác đồ đường uống có phổ kháng khuẩn tương đương. (Xem thêm ‘Liệu pháp điều trị theo tác nhân gây bệnh’ và ‘Viêm xương tủy nuôi cấy âm tính’ ở dưới).

Đáp ứng điều trị – Trẻ được điều trị kháng sinh phù hợp thường cho thấy sự cải thiện lâm sàng trong vòng ba đến bốn ngày. Cải thiện lâm sàng được thể hiện qua việc giảm sốt, giảm đau, giảm đỏ da, giảm sưng, giảm số lượng bạch cầu ngoại vi và giảm CRP. (Xem thêm ‘Đáp ứng mong đợi’ ở dưới).

Việc không cải thiện hoặc tình trạng nặng hơn có thể do xuất hiện biến chứng cần can thiệp phẫu thuật (ví dụ: áp xe, rò mủ, xương chết), thuyên tắc huyết khối, liệu pháp kháng sinh không hiệu quả (ví dụ: tác nhân gây bệnh hiếm gặp hoặc kháng thuốc, nhiễm trùng đa khuẩn, liều lượng không đủ) hoặc do một bệnh lý khác không phải viêm xương tủy. Các đánh giá bổ sung có thể bao gồm xét nghiệm ESR/CRP, số lượng bạch cầu, X-quang quy ước và lấy mẫu bằng phẫu thuật hoặc thủ thuật để phân lập các tác nhân khó nuôi cấy hoặc hiếm gặp. Việc điều chỉnh liệu pháp kháng sinh có thể là cần thiết. (Xem thêm ‘Không cải thiện hoặc tình trạng nặng hơn’ ở dưới).

Tổng thời gian điều trị và chuyển sang đường uống – Chúng tôi thường điều trị kháng sinh trong tối thiểu ba đến bốn tuần; thời gian ba tuần có thể chấp nhận được ở những trẻ đáp ứng tốt với điều trị, xác định được tác nhân gây bệnh và các chỉ số viêm trở về bình thường. Trước khi ngừng điều trị kháng sinh, chúng tôi thường kiểm tra lại CRP và không dừng điều trị nếu chỉ số này vẫn bất thường. Chúng tôi cũng thường chụp X-quang để đảm bảo không có tổn thương xương mới (ví dụ: áp xe, xương chết), nếu trẻ có các yếu tố nguy cơ gây bệnh phức tạp hoặc có bất thường trên X-quang xương khi bắt đầu điều trị. (Xem thêm ‘Tổng thời gian điều trị’ ở dưới).

Kháng sinh đường uống có thể được dùng để hoàn tất liệu trình điều trị viêm xương tủy cấp ở trẻ trên một tháng tuổi có sự cải thiện rõ rệt (ví dụ: hết sốt trong ≥ 48 giờ, giảm đau, giảm đỏ da hoặc sưng, số lượng bạch cầu trở về bình thường, CRP giảm liên tục), với điều kiện (xem ‘Chuyển sang liệu pháp đường uống’ ở dưới):

• Trẻ có hệ miễn dịch bình thường và được tiêm chủng đầy đủ đối với Haemophilus influenzae và Streptococcus pneumoniae theo độ tuổi (bảng 6)
• Trẻ có khả năng nuốt, giữ và hấp thu thuốc đường uống phù hợp
• Diễn tiến lâm sàng không có biến chứng, bao gồm không có sự tiến triển của tổn thương xương
• Nếu xác định được tác nhân gây bệnh, tác nhân đó phải nhạy cảm với kháng sinh đường uống
• Nếu nuôi cấy âm tính, trẻ đáp ứng tốt như mong đợi với liệu pháp kinh nghiệm đường tiêm/truyền và có phác đồ đường uống với phổ kháng khuẩn tương đương
• Bệnh nhân và người chăm sóc được kỳ vọng sẽ tuân thủ chế độ dùng thuốc và tái khám

Theo dõi – Sau khi xuất viện, trẻ cần được đánh giá định kỳ 1 đến 2 tuần một lần để theo dõi sự cải thiện lâm sàng và các biến chứng liên quan đến liệu pháp kháng sinh (bảng 8). Chụp X-quang nên được thực hiện khi kết thúc điều trị đối với những trẻ nhiễm trùng phức tạp hoặc có bất thường về xương trên X-quang lúc ban đầu. (Xem thêm ‘Theo dõi’ và ‘Theo dõi thuốc’ ở dưới).