Viêm khớp nhiễm khuẩn: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ở trẻ nhũ nhi và trẻ em

TÓM TẮT

Đặc điểm lâm sàng – Viêm khớp nhiễm khuẩn thường ảnh hưởng đến chi dưới, chủ yếu là khớp háng và khớp gối. Có đến 10% trường hợp tổn thương nhiều hơn một khớp, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Biểu hiện của viêm khớp nhiễm khuẩn ở trẻ nhũ nhi và trẻ em thay đổi tùy thuộc vào độ tuổi, vị trí nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, biểu hiện điển hình thường là tình trạng nhiễm khuẩn huyết (ví dụ: quấy khóc, bỏ bú), viêm mô tế bào, hoặc sốt không rõ ổ nhiễm trùng. Các dấu hiệu gợi ý tổn thương khớp bao gồm: trẻ không vận động chi bị ảnh hưởng, sợ hãi hoặc khó chịu khi được chạm vào (ví dụ: khi được bế, khi thay tã), thay đổi tư thế (ví dụ: có tư thế ưu tiên) và sưng một bên chi, vùng mông hoặc cơ quan sinh dục. (Xem thêm mục ‘Trẻ sơ sinh và nhũ nhi’ ở dưới.)

Trẻ lớn hơn thường có sốt và các triệu chứng toàn thân, đi kèm với sưng, đau khi chạm vào và hạn chế vận động khớp bị tổn thương, tuy nhiên các dấu hiệu tại khớp có thể không rõ ràng. (Xem thêm mục ‘Trẻ lớn và trẻ vị thành niên’ ở dưới.)

Thời điểm và mục tiêu đánh giá – Cần đánh giá nhanh chóng những trẻ nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn, đặc biệt nếu tổn thương xảy ra ở khớp háng hoặc khớp vai. Chẩn đoán và điều trị sớm giúp cải thiện tiên lượng điều trị. (Xem thêm mục ‘Thời điểm và mục tiêu’ ở dưới.)

Hỏi tiền sử – Các khía cạnh quan trọng khi khai thác tiền sử ở trẻ nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng được mô tả trong bảng (bảng 2). (Xem thêm mục ‘Hỏi tiền sử’ ở dưới.)

Khám lâm sàng – Các nội dung quan trọng khi thăm khám bao gồm (xem mục ‘Khám lâm sàng’ ở dưới):

• Quan sát trẻ để tìm dấu hiệu hạn chế vận động chi, tư thế ưu tiên, và/hoặc sưng và đỏ khớp (hình 1A-B)
• Sờ nắn tất cả các xương và khớp
• Đánh giá tầm vận động của tất cả các khớp
• Khám da và mắt
• Tìm kiếm các ổ nhiễm trùng khác hoặc nguồn gây nhiễm khuẩn huyết

Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm thường quy – Các xét nghiệm thường quy cho trẻ nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn thường bao gồm:

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi và định lượng Protein C phản ứng (CRP)

  Số lượng bạch cầu (WBC) và CRP thường tăng ở bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn. Khi tình trạng lâm sàng cải thiện, số lượng bạch cầu và CRP dự kiến sẽ trở về mức bình thường.

• Cấy máu

  Cấy máu có thể là phương pháp duy nhất giúp xác định tác nhân gây bệnh và/hoặc là cơ hội duy nhất để thực hiện kháng sinh đồ nhằm định hướng điều trị.

• Xét nghiệm dịch khớp: đếm số lượng bạch cầu, nhuộm Gram, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ

  Số lượng bạch cầu trong dịch khớp >50.000 tế bào/microL với tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính >90% gợi ý tình trạng viêm khớp nhiễm khuẩn, nhưng việc định danh được vi sinh vật trong dịch khớp mới là tiêu chuẩn chẩn đoán chính. (Xem thêm mục ‘Dịch khớp’ ở dưới.)

Các nghiên cứu bổ sung cho một số bệnh nhân – Các xét nghiệm bổ sung có thể cần thiết ở những bệnh nhân nghi ngờ một số tác nhân gây bệnh cụ thể (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh – Đánh giá chẩn đoán hình ảnh ở trẻ nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn thường bắt đầu bằng X-quang để xác định gãy xương, ổ viêm xương tủy hoặc các nguyên nhân khác gây đau và sưng xương khớp.

Siêu âm hữu ích trong việc phát hiện dịch khớp, nhưng sự hiện diện của dịch không đặc hiệu cho nhiễm trùng khớp. Chụp cộng hưởng từ (MRI) có độ nhạy cao nhất trong việc phát hiện sớm dịch khớp và viêm xương tủy đi kèm, nhưng không sẵn có như siêu âm và có thể cần an thần đối với trẻ nhỏ. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

Chẩn đoán

Xác định – Chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn được xác định khi (xem mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Phân lập hoặc định danh được tác nhân vi khuẩn từ dịch khớp (bằng phương pháp nuôi cấy, nhuộm Gram, hoặc kỹ thuật chẩn đoán khác như phản ứng chuỗi polymerase [PCR]), hoặc
• Phân lập được vi khuẩn từ cấy máu ở bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng điển hình (ví dụ: sốt và đau khớp ở trẻ lớn; biểu hiện nhiễm khuẩn huyết, viêm mô tế bào, tổn thương khớp, hoặc sốt không rõ ổ nhiễm trùng ở nhũ nhi) và tăng số lượng bạch cầu trong dịch khớp (ngay cả khi nuôi cấy dịch khớp cho kết quả âm tính)

Nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn (viêm khớp nuôi cấy âm tính) – Chẩn đoán nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn (hoặc viêm khớp nuôi cấy âm tính) cần điều trị kháng sinh có thể được đưa ra mà không cần phân lập vi khuẩn từ dịch khớp hoặc máu nếu:

• Loại trừ các quá trình bệnh lý khác, và bệnh nhân có:
• Các đặc điểm lâm sàng điển hình (ví dụ: sốt và đau khớp ở trẻ lớn; biểu hiện nhiễm khuẩn huyết, viêm mô tế bào, tổn thương khớp, hoặc sốt không rõ ổ nhiễm trùng ở nhũ nhi), và
• Tăng số lượng bạch cầu trong dịch khớp với ưu thế là bạch cầu đa nhân trung tính, và
• Có bằng chứng tràn dịch khớp

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt của viêm khớp nhiễm khuẩn bao gồm các loại viêm khớp nhiễm trùng và không nhiễm trùng khác (bảng 3 và bảng 4), các nhiễm trùng khác (cơ xương khớp và hệ thống), và các nguyên nhân gây đau khớp khác. Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và/hoặc phân tích dịch khớp thường giúp phân biệt các tình trạng này với viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)