Phòng ngừa và xử trí tổn thương thận cấp ở trẻ em

TÓM TẮT

Phòng ngừa

Các biện pháp phòng ngừa tổn thương thận cấp (AKI) đã được chứng minh bao gồm: truyền dịch tích cực cho những bệnh nhân có nguy cơ cao, bù dịch đầy đủ cho bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn, tránh tụt huyết áp ở trẻ em trong tình trạng nguy kịch bằng cách hỗ trợ thuốc vận mạch khi cần thiết, và điều chỉnh liều các thuốc độc với thận dựa trên việc theo dõi sát chức năng thận và nồng độ thuốc trong máu (nếu có). (Xem ‘Các biện pháp khuyến cáo’ ở dưới.)

Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng thường quy các thuốc (mannitol, thuốc lợi tiểu quai, dopamine liều thấp, fenoldopam, peptide lợi niệu và N-acetylcysteine [NAC]) để phòng ngừa AKI ở trẻ có nguy cơ (Khuyến cáo 2C). Hiệu quả của các thuốc này trong phòng ngừa AKI chưa được chứng minh, đồng thời mannitol, thuốc lợi tiểu quai và dopamine có liên quan đến nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng. (Xem ‘Các thuốc chưa được chứng minh’ ở dưới.)

Điều trị và quản lý – Việc quản lý trẻ tổn thương thận cấp bao gồm điều trị đặc hiệu nguyên nhân gây bệnh. (Xem “Tổn thương thận cấp ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh’.)

Ngoài ra, các biện pháp sau đây được áp dụng để quản lý các vấn đề cụ thể:

• Truyền dịch – Quản lý dịch là yếu tố then chốt ở trẻ tổn thương thận cấp. Việc đánh giá ban đầu chính xác giúp xác định trẻ đang trong tình trạng giảm thể tích, thể tích bình thường hay quá tải thể tích để hướng dẫn liệu pháp truyền dịch (xem ‘Quản lý dịch’ ở dưới):
  • Giảm thể tích tuần hoàn – Trẻ có bệnh sử và thăm khám lâm sàng phù hợp với tình trạng giảm thể tích tuần hoàn cần được điều trị truyền dịch tĩnh mạch ngay lập tức (ví dụ: truyền nhanh nước muối sinh lý) nhằm khôi phục chức năng thận và ngăn chặn sự tiến triển từ AKI trước thận sang AKI tại thận. (Xem ‘Giảm thể tích tuần hoàn’ ở dưới.)
  • Thể tích tuần hoàn bình thường – Ở trẻ có thể tích tuần hoàn bình thường, cần cân bằng lượng dịch truyền vào với lượng dịch mất đi (dịch mất không nhận thấy [300 đến 500 mL/m² mỗi ngày], nước tiểu và dịch mất qua đường tiêu hóa). (Xem ‘Thể tích tuần hoàn bình thường’ ở dưới.)
  • Quá tải thể tích – Trẻ có dấu hiệu quá tải dịch cần được loại bỏ dịch và/hoặc hạn chế dịch. Có thể thử dùng furosemide để chuyển đổi AKI từ thể thiểu niệu sang thể không thiểu niệu ở trẻ bị AKI thiểu niệu kèm quá tải thể tích. Cần cân nhắc sớm liệu pháp thay thế thận (KRT) cho trẻ trong tình trạng nguy kịch bị AKI và quá tải thể tích. (Xem ‘Quá tải thể tích’ ở dưới.)
• Điện giải – Các biện pháp tổng quát sau đây giúp phòng ngừa hoặc giảm thiểu các rối loạn điện giải ở trẻ tổn thương thận cấp (xem ‘Quản lý điện giải’ ở dưới):
  • Bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu không được bổ sung kali hoặc phospho.
  • Hạn chế lượng natri đưa vào ở mức 2 đến 3 mEq/kg mỗi ngày để ngăn ngừa giữ natri và nước, dẫn đến tăng huyết áp.
  • Ở trẻ tổn thương thận cấp thể đa niệu, có thể cần bù lại lượng điện giải bị mất.
  • Tăng kali máu là biến chứng điện giải phổ biến nhất và có thể gây nguy hiểm đến tính mạng do loạn nhịp tim (dạng sóng 1). Do đó, cần theo dõi nồng độ kali ở trẻ tổn thương thận cấp. Việc điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng của tình trạng tăng kali máu (bảng 2 và sơ đồ 1). (Xem ‘Tăng kali máu’ ở dưới và “Tăng kali máu ở trẻ em: Quản lý”.)
• Cân bằng acid-base – Toan chuyển hóa là một rối loạn thường gặp ở trẻ tổn thương thận cấp. Mặc dù còn nhiều tranh cãi về việc sử dụng natri bicarbonat do các tác dụng phụ, nhưng việc dùng natri bicarbonat nên được khởi động trong các tình huống đe dọa tính mạng. (Xem ‘Toan chuyển hóa’ ở dưới và “Tiếp cận trẻ em bị toan chuyển hóa”, phần ‘Liệu pháp bicarbonat tĩnh mạch’.)
• Tăng huyết áp – Tăng huyết áp là một biến chứng thường gặp của AKI. Việc điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng và nguyên nhân gây tăng huyết áp. (Xem ‘Tăng huyết áp’ ở dưới.)
• Dinh dưỡng – Tổn thương thận cấp liên quan đến tình trạng dị hóa mạnh, do đó cần hỗ trợ dinh dưỡng để tăng cường quá trình hồi phục. Dinh dưỡng đầy đủ bao gồm đáp ứng nhu cầu duy trì bình thường và bổ sung calo để đáp ứng nhu cầu dị hóa của bệnh nhân. Lượng calo nạp vào cho trẻ nhũ nhi ít nhất là 120 Kcal/kg mỗi ngày và đối với trẻ lớn hơn là ít nhất 150% nhu cầu duy trì. (Xem ‘Hỗ trợ dinh dưỡng’ ở dưới.)
• Lựa chọn và liều lượng thuốc – Quản lý thuốc ở trẻ tổn thương thận cấp bao gồm việc tránh các thuốc độc với thận và điều chỉnh liều các thuốc bài tiết qua thận dựa trên chức năng thận còn lại. (Xem ‘Quản lý thuốc’ ở dưới.)
• Liệu pháp thay thế thận (KRT) – Chỉ định KRT ở trẻ tổn thương thận cấp bao gồm quá tải dịch có ý nghĩa lâm sàng không đáp ứng với liệu pháp lợi tiểu, tăng kali máu không đáp ứng với điều trị không lọc máu và hội chứng urê huyết cao. (Xem ‘Liệu pháp thay thế thận’ ở dưới và “Tổn thương thận cấp ở trẻ em: Chỉ định, thời điểm và lựa chọn phương pháp liệu pháp thay thế thận”, phần ‘Chỉ định và thời điểm liệu pháp thay thế thận’.)

Tiên lượng

Tổn thương thận cấp ở trẻ em liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở những trẻ trong tình trạng nguy kịch và/hoặc cần KRT. (Xem ‘Tử vong trong bệnh viện’ ở dưới.)

Trẻ tổn thương thận cấp có nguy cơ lâu dài phát triển bệnh thận mạn (CKD), bao gồm cả bệnh thận giai đoạn cuối, và có nguy cơ tử vong dài hạn cao hơn. Những bệnh nhân tổn thương thận cấp mức độ trung bình đến nặng cần được theo dõi hàng năm để phát hiện sớm các dấu hiệu của CKD (ví dụ: tăng huyết áp và protein niệu). (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới và ‘Kết cục dài hạn’ ở dưới.)