Ghép thận ở trẻ em: Ức chế miễn dịch

TÓM TẮT

Mục tiêu – Mục tiêu của điều trị ức chế miễn dịch ở trẻ em ghép thận là xây dựng một phác đồ tối ưu hóa tỷ lệ sống còn của bệnh nhân và mảnh ghép thông qua việc ngăn ngừa thải ghép cấp, đồng thời giảm thiểu các độc tính như nhiễm trùng, độc thận, ung thư và các tác dụng không mong muốn về mặt thẩm mỹ. (Xem ‘Mục tiêu’ ở dưới.)

Các thành phần – Liệu pháp ức chế miễn dịch được chia thành ba thành phần. (Xem ‘Mục tiêu và các thành phần của liệu pháp ức chế miễn dịch’ ở dưới.)

• Liệu pháp khởi đầu (Induction therapy) – Cung cấp mức độ ức chế miễn dịch cao nhất và được thực hiện trong giai đoạn quanh phẫu thuật, thời điểm có nguy cơ thải ghép cấp cao nhất.
• Liệu pháp duy trì (Maintenance therapy) – Cường độ ức chế miễn dịch duy trì sẽ giảm dần khi nguy cơ thải ghép cấp thấp đi sau giai đoạn quanh phẫu thuật. Liệu pháp duy trì thường được bắt đầu tại thời điểm ghép thận.
• Liệu pháp điều trị thải ghép cấp – Tăng cường ức chế miễn dịch để điều trị tình trạng thải ghép cấp.

Phân tầng nguy cơ bệnh nhân – Phác đồ ức chế miễn dịch cường độ cao hơn (ví dụ: liệu pháp khởi đầu) được lựa chọn cho những bệnh nhân có nguy cơ thải ghép cao. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

• Bất tương hợp một hoặc nhiều kháng nguyên bạch cầu người (HLA) (xem “Ghép thận ở người lớn: Phối hợp HLA và kết cục”)
• Kháng thể phản ứng bảng (Panel reactive antibody – PRA) lớn hơn 0% (có mẫn cảm)
• Hiện diện kháng thể đặc hiệu với người hiến (DSA)
• Bất tương hợp nhóm máu
• Ghép thận lại (Retransplant)
• Chức năng mảnh ghép chậm hồi phục (Delayed onset of graft function)
• Thời gian thiếu máu lạnh trên 24 giờ
• Người da đen (tại Hoa Kỳ)

Ức chế miễn dịch khởi đầu – Đối với bệnh nhân trẻ em ghép thận, chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp khởi đầu bằng kháng thể kết hợp với ức chế miễn dịch thông thường (Khuyến cáo 1B). Khuyến cáo này dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng (chủ yếu trên bệnh nhân ghép thận người lớn nguy cơ cao) cho thấy liệu pháp khởi đầu bằng kháng thể giúp cải thiện tỷ lệ sống còn của mảnh ghép và giảm nguy cơ thải ghép cấp. Các nghiên cứu quan sát trên trẻ em ghép thận cho thấy liệu pháp này có khả năng mang lại lợi ích tương tự. (Xem ‘Liệu pháp khởi đầu bằng kháng thể’ ở dưới và “Ghép thận ở người lớn: Liệu pháp ức chế miễn dịch khởi đầu”, phần ‘Chỉ định liệu pháp khởi đầu’.)

Đối với hầu hết trẻ em ghép thận, chúng tôi đề xuất sử dụng rabbit antithymocyte globulin (rATG)-thymoglobulin là thuốc ưu tiên cho liệu pháp khởi đầu hơn là antithymocyte globulin (ATGAM) hoặc kháng thể kháng thụ thể interleukin-2 (IL-2) (ví dụ: basiliximab) (Khuyến cáo 2C). Trong các nghiên cứu quan sát ở trẻ em và thử nghiệm lâm sàng ở người lớn, rATG-thymoglobulin liên quan đến tỷ lệ thải ghép cấp và tác dụng phụ thấp hơn so với ATGAM hoặc basiliximab. (Xem ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới và “Ghép thận ở người lớn: Liệu pháp ức chế miễn dịch khởi đầu”, phần ‘rATG-Thymoglobulin’.)

Tại trung tâm của chúng tôi, liều rATG-immunoglobulin tĩnh mạch (IV) khởi đầu (1,5 mg/kg) được dùng trong khi phẫu thuật. Các liều bổ sung được dùng sau phẫu thuật, số lượng liều tùy thuộc vào nguy cơ thải ghép cấp của bệnh nhân. (Xem ‘Dữ liệu so sánh các thuốc khác nhau’ ở dưới và ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới và ‘Phân tầng nguy cơ bệnh nhân’ ở dưới.)

Ức chế miễn dịch duy trì – Tất cả trẻ em sau ghép thận đều cần điều trị ức chế miễn dịch duy trì. Phác đồ duy trì thường là sự kết hợp của các thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau như thuốc kháng chuyển hóa (ví dụ: mycophenolate mofetil [MMF] hoặc ít phổ biến hơn là azathioprine) và thuốc ức chế calcineurin (CNIs; ví dụ: tacrolimus hoặc ít phổ biến hơn là cyclosporine). Liệu pháp phối hợp tạo ra hiệu ứng hiệp đồng ức chế miễn dịch đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ của từng thuốc đơn lẻ. (Xem ‘Các thuốc ức chế miễn dịch duy trì’ ở dưới.)

Đối với hầu hết trẻ em ghép thận, chúng tôi đề xuất phác đồ duy trì hạn chế glucocorticoid (Khuyến cáo 2C) nhằm giảm thiểu các tác dụng phụ đáng kể liên quan đến việc điều trị glucocorticoid kéo dài. Các dữ liệu hiện có cho thấy phác đồ hạn chế glucocorticoid không ảnh hưởng đến nguy cơ thải ghép cấp và mất mảnh ghép. (Xem ‘Phác đồ hạn chế glucocorticoid’ ở dưới.)

Đối với hầu hết trẻ em ghép thận, chúng tôi đề xuất phác đồ duy trì kết hợp MMF và tacrolimus thay vì các thuốc khác (ví dụ: azathioprine hoặc cyclosporine) (Khuyến cáo 2C). So với azathioprine, MMF được dung nạp tốt hơn và có thể liên quan đến tỷ lệ thải ghép cấp thấp hơn. So với cyclosporine, tacrolimus thường được dung nạp tốt hơn (đặc biệt là tránh được các tác dụng không mong muốn về thẩm mỹ của cyclosporine, vốn có thể dẫn đến việc bệnh nhân không tuân thủ điều trị) và có thể liên quan đến tỷ lệ thải ghép cấp thấp hơn. (Xem ‘Thuốc kháng chuyển hóa ưu tiên: Mycophenolate’ ở dưới và ‘Thuốc ức chế calcineurin’ ở dưới và ‘Điều chỉnh liệu pháp duy trì’ ở dưới.)

• MMF – MMF đường tiêu hóa được bắt đầu với liều 1200 mg/m²/ngày, sau đó giảm xuống 900 mg/m²/ngày cho đến ngày thứ 14 sau phẫu thuật, lúc này liều giảm xuống 600 mg/m²/ngày và được điều chỉnh dựa trên nồng độ đáy của acid mycophenolic (MPA) mục tiêu từ 2 đến 4 mcg/mL. (Xem ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới và ‘Mycophenolate: Liều dùng, theo dõi và nồng độ mục tiêu’ ở dưới.)
• Tacrolimus – Tacrolimus đường tiêu hóa được bắt đầu từ ngày thứ 1 sau phẫu thuật đối với người nhận từ người hiến chết não và trước phẫu thuật đối với người nhận từ người hiến sống. Liều khởi đầu là 0,075 mg/kg, chia làm hai liều uống. Liều này thấp hơn so với một số trung tâm khác vì thời gian dùng thuốc trùng với rATG-thymoglobulin trong hai ngày. Liều được điều chỉnh để đạt nồng độ đáy trong máu 12 giờ từ 10 đến 15 ng/mL trong tháng đầu sau ghép. Nồng độ đáy mục tiêu sẽ được giảm dần theo thời gian. Đối với những bệnh nhân không bị thải ghép sau một năm, nồng độ đáy được duy trì ở mức 3 đến 5 ng/mL. (Xem ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới và ‘Tacrolimus’ ở dưới.)

Ức chế miễn dịch trong thải ghép cấp – Điều trị ức chế miễn dịch cho thải ghép cấp (được định nghĩa là tình trạng suy giảm chức năng mảnh ghép cấp tính) dựa trên kết quả mô bệnh học cụ thể trên sinh thiết thận (xem ‘Ức chế miễn dịch trong thải ghép cấp’ ở dưới):

• Đối với trẻ em thải ghép cấp qua trung gian tế bào T (TCMR), việc quản lý được hướng dẫn theo phân loại mô bệnh học Banff. Khi mức độ nghiêm trọng của TCMR tăng lên, liệu pháp ức chế miễn dịch sẽ được tăng cường. (Xem ‘Thải ghép cấp qua trung gian tế bào T’ ở dưới.)
  • Với bệnh nhân TCMR độ I theo Banff, chúng tôi đề xuất dùng glucocorticoid liều cao xung (Khuyến cáo 2C). Tại trung tâm chúng tôi, methylprednisolone IV (30 mg/kg/ngày, liều tối đa 1 g) được dùng trong 3 ngày, sau đó là prednisone 1 mg/kg (liều tối đa 40 mg) hai lần một ngày trong 3 ngày, tiếp theo là giảm liều uống dần trong hai tuần về mức liều trước khi thải ghép.
  • Với bệnh nhân TCMR độ II hoặc III, chúng tôi đề xuất điều trị bằng rATG-thymoglobulin (1,5 mg/kg) kết hợp với phác đồ glucocorticoid như ở độ I (Khuyến cáo 2C).
• Đối với trẻ em thải ghép cấp qua trung gian kháng thể, chúng tôi đề xuất điều trị phối hợp thay huyết tương cộng với immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG) và rituximab (Khuyến cáo 2C). Tại trung tâm chúng tôi, phác đồ điển hình bao gồm thay huyết tương trong 3 ngày, sau đó là một liều duy nhất IVIG (2 g/kg) và rituximab (375 mg/m²) hàng tuần trong 4 liều. (Xem ‘Thải ghép qua trung gian kháng thể’ ở dưới.)