Kỹ thuật đặt nội khí quản cấp cứu ở trẻ em

TÓM TẮT

Kiểm soát nhiễm khuẩn – Đối với trẻ nghi nhiễm các tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường hàng không có độc lực cao và khả năng lây lan mạnh, nguy cơ lây nhiễm trong quá trình soi thanh quản, đặt nội khí quản và các thủ thuật kiểm soát đường thở khác là rất lớn. Việc áp dụng các kỹ thuật nhằm tối ưu hóa chăm sóc bệnh nhân, giảm thiểu rủi ro nhiễm khuẩn cho nhân viên y tế và hạn chế sự phát tán của mầm bệnh là vô cùng thiết yếu và được hướng dẫn chi tiết tại tài liệu riêng. (Xem “Đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) ở trẻ em trong cấp cứu: Tiếp cận”, phần ‘Kiểm soát nhiễm khuẩn’.)

Chỉ định – Các chỉ định cụ thể cho đặt nội khí quản (ETI) được chia thành bốn nhóm (xem ‘Chỉ định’ ở dưới):

• Thiếu oxy hóa hoặc thông khí không đủ (bảng 1) (xem “Suy hô hấp cấp ở trẻ em: Đánh giá cấp cứu và ổn định ban đầu”, phần ‘Đánh giá’)
• Không có khả năng duy trì và/hoặc bảo vệ đường thở
• Có nguy cơ diễn tiến lâm sàng xấu đi
• Cần thực hiện các chẩn đoán hình ảnh kéo dài hoặc vận chuyển bệnh nhân trong tình trạng không ổn định

Chống chỉ định và thận trọng – Đánh giá và kiểm soát đường thở luôn là ưu tiên hàng đầu khi chăm sóc trẻ mắc bệnh hoặc chấn thương cấp tính. Do đó, không có chống chỉ định tuyệt đối cho đặt nội khí quản (ETI) nếu được thực hiện bởi các nhân viên y tế có chuyên môn. Các chống chỉ định tương đối ít gặp nhưng vẫn tồn tại, chủ yếu liên quan đến nhu cầu cần di chuyển bệnh nhân sang môi trường kiểm soát tốt hơn hoặc phải sử dụng kỹ thuật ngoại khoa để thiết lập đường thở. (Xem ‘Chống chỉ định và thận trọng’ ở dưới.)

Giải phẫu – Các đặc điểm giải phẫu đường thở ở trẻ sơ sinh và trẻ em ảnh hưởng đến kỹ thuật đặt nội khí quản được xem xét chi tiết trong một tài liệu riêng. (Xem “Kiểm soát đường thở cấp cứu ở trẻ em: Những lưu ý đặc thù trong nhi khoa”.)

Chuẩn bị – Thành công trong kiểm soát đường thở phụ thuộc vào việc đánh giá bệnh nhân kỹ lưỡng, xây dựng kế hoạch ETI phù hợp, chuẩn bị và kiểm tra tất cả các thiết bị cần thiết. Khuyến khích sử dụng bảng kiểm trước khi đặt nội khí quản (hình 3) để tránh sai sót. (Xem ‘Chuẩn bị’ và ‘Bảng kiểm trước khi đặt nội khí quản’ ở dưới.)

Nhân viên y tế có thể sử dụng quy tắc ghi nhớ SOAPME sau đây để chuẩn bị đầy đủ thiết bị và các bước cần thiết cho ETI (xem ‘Vật liệu, thiết bị và nhân sự’ ở dưới):

• S (Suction): Hút đờm dãi
• O (Oxygen): Oxy
• A (Airway equipment): Thiết bị đường thở (lưỡi đèn soi thanh quản, cán đèn, ống nội khí quản, stylet, canule đường thở mũi-miệng)
• P (Pharmacopeia/positioning): Thuốc/tư thế
• M (Monitoring): Theo dõi
• E (Equipment): Thiết bị đi kèm (bao gồm thiết bị đo CO₂ cuối kỳ thở ra [EtCO₂])

Lựa chọn lưỡi đèn soi thanh quản và ống nội khí quản – Kích thước lưỡi đèn và ống nội khí quản phù hợp theo độ tuổi được trình bày trong bảng (bảng 9). Đối với trẻ em ngoài giai đoạn sơ sinh, kích thước ống nội khí quản (ETT) có thể được ước tính bằng công thức theo tuổi (bảng 7) (máy tính 1). Ống ETT có bóng chèn an toàn tương đương với ống không bóng chèn và được ưu tiên trong hầu hết các tình huống lâm sàng. (Xem ‘Ống nội khí quản’ và ‘Độ sâu khi đặt’ ở dưới.)

Đối với trẻ sơ sinh, kích thước ống ETT không bóng chèn ban đầu (bảng 8) và độ sâu khi đặt (bảng 11) được căn cứ theo tuổi thai hoặc cân nặng.

Quy trình – Bảng sau tóm tắt quy trình đặt nội khí quản cấp cứu ở trẻ em (bảng 12). Trong đặt nội khí quản cấp cứu ở trẻ em, chúng tôi đề nghị sử dụng soi thanh quản có video (VL), nếu có sẵn, thay vì soi thanh quản trực tiếp truyền thống (DL) (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, một số bác sĩ giàu kinh nghiệm vẫn ưu tiên DL tùy theo chuyên môn và thiết bị sẵn có tại thời điểm đó. (Xem ‘Quy trình’ và ‘Soi thanh quản video so với soi thanh quản trực tiếp’ ở dưới.)

Hiện có nhiều loại thiết bị VL với các loại lưỡi đèn hình học tiêu chuẩn hoặc lưỡi đèn góc nhọn. Lưỡi đèn tiêu chuẩn cho phép soi thanh quản cả trực tiếp và gián tiếp, có thể dùng cho trẻ có độ mở miệng bình thường và không có nghi ngờ chấn thương cột sống cổ. Ngược lại, lưỡi đèn góc nhọn chỉ cho phép soi thanh quản gián tiếp. (Xem “Đường thở khó ở trẻ em trong cấp cứu”, phần ‘Soi thanh quản video’ và “Soi thanh quản video và các thiết bị khác cho đặt nội khí quản khó ở trẻ em: Tổng quan và kỹ thuật”.)

Ngay sau khi đặt, vị trí ống nội khí quản (ETT) trong khí quản phải được xác nhận bằng thiết bị đo CO₂ cuối kỳ thở ra và đánh giá lâm sàng. Bóng tự phồng (self-inflating bulb) cũng có thể được sử dụng cho trẻ nặng trên 20 kg và đặc biệt hữu ích để xác nhận vị trí ống ở bệnh nhân ngưng tim. (Xem ‘Xác nhận vị trí ống’ ở dưới.)