Sốc ở trẻ em tại các khu vực giàu nguồn lực: Xử trí ban đầu

TÓM TẮT

Tiếp cận – Việc xử trí sốc ở trẻ em đòi hỏi phải đánh giá nhanh bệnh nhân để sớm xác định sự hiện diện và phân loại sơ bộ loại sốc (sơ đồ 1). Quy trình tiếp cận sốc của chúng tôi được trình bày chi tiết trong sơ đồ (sơ đồ 2). (Xem phần ‘Tiếp cận’ ở dưới và “Đánh giá ban đầu tình trạng sốc ở trẻ em”.)

Quản lý đường thở – Cung cấp oxy hỗ trợ cho trẻ có dấu hiệu sốc và chuẩn bị cho trường hợp suy hô hấp cần thông khí không xâm lấn hoặc thông khí cơ học. (Xem phần ‘Quản lý đường thở’ ở dưới.)

Thực hiện đặt nội khí quản nhanh (RSI) ở những bệnh nhân suy hô hấp không đáp ứng hoặc không có chỉ định thông khí không xâm lấn (ví dụ: không tự bảo vệ được đường thở). Cần triển khai các can thiệp điều trị sốc trước hoặc trong khi thực hiện RSI. Sử dụng các thuốc an toàn cho bệnh nhân có huyết động không ổn định như ketamine hoặc etomidate (bảng 4). (Xem phần ‘Quản lý đường thở’ ở dưới.)

Thiết lập đường truyền mạch máu – Nhanh chóng thiết lập đường truyền mạch máu ngay khi xác định có tình trạng suy tuần hoàn. Trước hết, ưu tiên thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi. Nếu không thể thiết lập nhanh đường truyền ngoại vi, hãy tiến hành đặt kim truyền trong xương. (Xem “Thiết lập đường truyền tĩnh mạch cấp cứu và chương trình ở trẻ em”, phần ‘Truyền tĩnh mạch cấp cứu’ và “Truyền trong xương”, phần ‘Chỉ định’.)

Sốc tắc nghẽn – Bệnh nhân sốc tắc nghẽn cần các can thiệp đặc hiệu, khẩn cấp và kịp thời để khôi phục tuần hoàn:

• Tràn ki hoặc tràn máu màng phổi áp lực: Đặt dẫn lưu màng phổi (chọc hút kim màng phổi có thể giúp giảm áp tạm thời trong tràn ki màng phổi áp lực)
• Chèn ép tim cấp: Chọc hút dịch màng tim
• Tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch: Truyền Prostaglandin E1
• Thuyên tắc phổi: Liệu pháp chống huyết khối và phẫu thuật lấy huyết khối trong một số trường hợp chọn lọc

Bệnh nhân có rối loạn nhịp tim kèm sốc cần được điều trị theo hướng dẫn của Hồi sức Nâng cao cho Trẻ em (PALS) (sơ đồ 3 và sơ đồ 5). (Xem phần ‘Các tình trạng cấp cứu khác’ ở dưới.)

Mục tiêu lâm sàng – Đối với xử trí ban đầu trẻ sốc (ngoại trừ sốc tắc nghẽn), chúng tôi khuyến cáo hướng tới các mục tiêu sinh lý và lâm sàng (như: mạch, thời gian đổ đầy mao mạch, tri giác, huyết áp tâm thu và lượng nước tiểu). (Xem phần ‘Mục tiêu lâm sàng và sinh lý’ ở dưới.):

Nhịp tim nhanh (bảng 2) và tăng nồng độ lactate trong huyết thanh hoặc máu (>4 mmol/L) cũng là những chỉ số quan trọng cho thấy tình trạng huyết động kém, cần được đánh giá lại trong quá trình hồi sức. (Xem phần ‘Ổn định ban đầu’ ở dưới và ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Hồi sức dịch – Chúng tôi đề xuất sử dụng dung dịch tinh thể đẳng trương (ví dụ: nước muối sinh lý hoặc dung dịch Ringer lactate) thay vì dung dịch keo làm liệu pháp truyền dịch ban đầu, vì kết quả lâm sàng tương đương trong khi dung dịch tinh thể phổ biến hơn và chi phí thấp hơn (Khuyến cáo 2B). (Xem phần ‘Loại dịch truyền’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân sốc giảm thể tích, sốc phân phối hoặc sốc tim, loại sốc (bảng 1) và mức độ sốc sẽ quyết định thể tích và tốc độ hồi sức dịch ban đầu (xem ‘Thể tích và tốc độ’ ở dưới và ‘Kết cục’ ở dưới):

Sốc có tụt huyết áp – Trẻ không có dấu hiệu quá tải dịch và có sốc giảm thể tích hoặc sốc phân phối có tụt huyết áp (ví dụ: do mất dịch tiêu hóa, xuất huyết do chấn thương, nhiễm khuẩn huyết hoặc phản vệ) cần được hồi sức dịch khẩn cấp. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất liều 20 mL/kg truyền trong 5 đến 10 phút và lặp lại nếu cần, tối đa 3 lần trong vòng 30 đến 60 phút (Khuyến cáo 2C).

Tránh truyền dịch nhanh ở những bệnh nhân có các tình trạng sau (xem ‘Các tình trạng nguy cơ cao’ ở dưới):

• Sốc tim (bao gồm trẻ sơ sinh có bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch)
• Thiếu máu nặng
• Suy dinh dưỡng nặng
• Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH)
• Vết thương xuyên thấu vùng thân mình
• Sốc tắc nghẽn do tràn ki hoặc tràn máu màng phổi áp lực, hoặc chèn ép tim cấp

Sốc còn bù – Đối với trẻ trước đó khỏe mạnh, được chăm sóc tại các đơn vị có khả năng hồi sức tích cực, khi có tình trạng sốc giảm thể tích hoặc sốc phân phối còn bù, chúng tôi đề xuất truyền dung dịch tinh thể đẳng trương với liều 10 đến 20 mL/kg trong 5 đến 20 phút (Khuyến cáo 2C).

Nghi ngờ sốc tim hoặc có dấu hiệu quá tải dịch – Đối với trẻ nghi ngờ sốc tim hoặc có dấu hiệu quá tải dịch, việc hồi sức dịch cần được thực hiện thận trọng với thể tích dung dịch tinh thể đẳng trương thấp hơn và thời gian truyền kéo dài hơn (ví dụ: 5 đến 10 mL/kg, truyền trong 15 đến 30 phút). Phương pháp này giúp giảm khả năng làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim.

Việc hồi sức dịch cho trẻ nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) và trẻ mắc các bệnh sốt nặng không kèm mất nước hoặc xuất huyết được mô tả riêng biệt. (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở trẻ em: Điều trị và biến chứng”, phần ‘Tổn thương não’.)

Sốc kháng trị với dịch – Đánh giá lại những trẻ không cải thiện sau khi truyền nhanh 60 mL/kg dung dịch tinh thể để tìm dấu hiệu của sốc phân phối hoặc sốc tim. Đối với trẻ sốc giảm thể tích không do chấn thương có tình trạng rò rỉ mao mạch hoặc giảm albumin máu, chúng tôi đề xuất liệu pháp dung dịch keo hoặc các chế phẩm máu (Khuyến cáo 2C). Trẻ sốc xuất huyết không đáp ứng với 40 đến 60 mL/kg dung dịch tinh thể cần được truyền máu và có thể cần phẫu thuật hoặc can thiệp nút mạch dưới hướng dẫn của X-quang để cầm máu. (Xem ‘Sốc giảm thể tích’ ở dưới và “Xử trí chấn thương: Tiếp cận trẻ không ổn định”.)

Thuốc vận mạch – Tránh sử dụng thuốc vận mạch ở trẻ sốc giảm thể tích. Thuốc vận mạch được chỉ định cho trẻ sốc phân phối hoặc sốc tim không cải thiện sau hồi sức dịch ban đầu. Việc lựa chọn thuốc tùy thuộc vào nguyên nhân cụ thể (xem ‘Thuốc vận mạch’ ở dưới):

• Phản vệ hoặc sốc sau ngừng tuần hoàn – Truyền tĩnh mạch liên tục epinephrine (bảng 7 và bảng 8) (xem “Phản vệ: Điều trị cấp cứu” và “Chăm sóc ban đầu sau ngừng tuần hoàn ở trẻ em”, phần ‘Tuần hoàn’)
• Sốc nhiễm khuẩn – Truyền tĩnh mạch liên tục epinephrine hoặc norepinephrine (sơ đồ 6) (xem “Trẻ nhiễm khuẩn huyết tại các cơ sở y tế đầy đủ nguồn lực: Nhận biết nhanh và hồi sức ban đầu (giờ đầu tiên)”, phần ‘Bệnh nhân sốc kháng trị với dịch’)
• Sốc tim – Truyền tĩnh mạch liên tục dobutamine (cho bệnh nhân có huyết áp bình thường) hoặc các thuốc ức chế phosphodiesterase (ví dụ: milrinone và inamrinone)

Xử trí tiếp theo – Khi các đặc điểm lâm sàng gợi ý nguyên nhân gây sốc, cần thực hiện các liệu pháp điều trị bổ sung như đã mô tả ở trên và trong các phần riêng biệt. (Xem ‘Các tình trạng cấp cứu khác’ ở dưới và ‘Xử trí tiếp theo theo loại sốc’ ở dưới.)