Hẹp van hai lá do thấp: Tổng quan về xử trí

TÓM TẮT

Định nghĩa và nguyên nhân – Hẹp van hai lá (MS) là một tình trạng tiến triển đặc trưng bởi sự cản trở dòng máu đi qua van hai lá. Nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh tim do thấp. (Xem mục ‘Giới thiệu’ ở dưới và “Sinh lý bệnh và diễn tiến tự nhiên của hẹp van hai lá”.)

Vai trò của các trung tâm phẫu thuật van – Các trung tâm phẫu thuật van tim đóng vai trò là nơi tiếp nhận chuyển tuyến, tập trung chuyên môn và kinh nghiệm trong quản lý hẹp van hai lá do thấp, đặc biệt là kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da (PMBC). (Xem mục ‘Vai trò của nhóm tim mạch và các trung tâm van tim giàu kinh nghiệm’ ở dưới.)

Quản lý tổng quát – Quản lý hẹp van hai lá do thấp bao gồm giáo dục bệnh nhân về nhu cầu chăm sóc liên tục, theo dõi định kỳ, dự phòng sốt thấp, điều trị suy tim, kiểm soát rung nhĩ (AF), dự phòng thuyên tắc huyết khối, dự phòng viêm nội tâm mạc, tư vấn hoạt động thể chất, quản lý rủi ro liên quan đến thai kỳ, quản lý rủi ro khi phẫu thuật ngoài tim và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ tim mạch. (Xem mục ‘Quản lý tổng quát’ ở dưới và “Hẹp van hai lá: Chăm sóc tiền thai kỳ và thai kỳ”.)

Quản lý suy tim – Điều trị nội khoa không thể thay thế cho can thiệp van ở bệnh nhân hẹp van hai lá và chỉ phù hợp cho mục đích ổn định trước can thiệp, điều trị mất bù huyết động do một bệnh lý cấp tính kèm theo, hoặc đối với các triệu chứng kéo dài sau can thiệp. (Xem mục ‘Điều trị nội khoa suy tim’ ở dưới.)

Chống đông – Bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp có huyết khối nhĩ trái hoặc tiền sử thuyên tắc mạch cần được điều trị chống đông. Ngoài ra, đối với bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp kèm rung nhĩ (cơn, dai dẳng hoặc thường xuyên), chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông đường uống dài hạn (Khuyến cáo 1B).

Đối với bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp cần chống đông (do rung nhĩ, huyết khối nhĩ trái hoặc tiền sử thuyên tắc mạch), chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc kháng vitamin K (VKA, ví dụ: warfarin) thay vì thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) (Khuyến cáo 1B). Chỉ số INR mục tiêu là 2,5 (dao động từ 2,0 đến 3,0). (Xem mục ‘Lựa chọn thuốc chống đông’ ở dưới và “Warfarin và các thuốc kháng vitamin K khác: Liều dùng và tác dụng phụ”.)

Chỉ định can thiệp – Quyết định có can thiệp hay không và phương pháp can thiệp dựa trên giai đoạn hẹp van hai lá (được xác định chủ yếu qua diện tích lỗ van hai lá [MVA] và sự hiện diện của triệu chứng (bảng 1)), tính khả thi và rủi ro của can thiệp, cũng như việc bệnh nhân có đang phẫu thuật tim vì một bệnh lý đồng thời hay không (sơ đồ 2 và sơ đồ 1). (Xem mục ‘Chỉ định can thiệp’ ở dưới.)

Hẹp van hai lá nặng (MVA ≤ 1,5 cm²)

(sơ đồ 1)

• Hẹp van hai lá nặng có triệu chứng (giai đoạn D)

  Đối với hầu hết bệnh nhân có triệu chứng (NYHA độ II, III hoặc IV) hẹp van hai lá do thấp mức độ nặng (giai đoạn D) (bảng 1), chúng tôi khuyến cáo thực hiện PMBC hơn là phẫu thuật van hoặc không can thiệp (Khuyến cáo 1B), với điều kiện bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn cho PMBC (tóm tắt dưới đây). Với những bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn PMBC và không có nguy cơ phẫu thuật cao, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật van hai lá (sửa van, nong van hoặc thay van) (Khuyến cáo 1B).

  Đối với bệnh nhân hẹp van hai lá nặng có triệu chứng nhưng không đáp ứng tiêu chuẩn PMBC và có nguy cơ phẫu thuật cao, quyết định điều trị sẽ được cá thể hóa. Với nhóm bệnh nhân này nếu có triệu chứng nặng (NYHA độ III hoặc IV), hở van hai lá dưới mức trung bình và không có huyết khối nhĩ trái, chúng tôi gợi ý thử thực hiện PMBC bất kể hình thái van không thuận lợi (Khuyến cáo 2C). Điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật van nguy cơ cao là các lựa chọn thay thế hợp lý.

• Hẹp van hai lá nặng không triệu chứng (giai đoạn C)

  Đối với bệnh nhân hẹp van hai lá nặng không triệu chứng (giai đoạn C) (bảng 1) có áp lực động mạch phổi tâm thu (PASP) tăng (> 50 mmHg) hoặc rung nhĩ và là ứng viên phù hợp cho PMBC (tiêu chuẩn tóm tắt dưới đây), chúng tôi gợi ý thực hiện PMBC (Khuyến cáo 2C). Những bệnh nhân không tăng PASP, không rung nhĩ hoặc không đáp ứng tiêu chuẩn PMBC sẽ được điều trị nội khoa. Ngoại lệ là những bệnh nhân đang phẫu thuật tim do một bệnh lý đồng thời (ví dụ: bệnh động mạch vành); trong trường hợp này, chúng tôi gợi ý phẫu thuật van hai lá kết hợp (Khuyến cáo 2C).

Hẹp van hai lá không nặng (“tiến triển”) (MVA > 1,5 cm², giai đoạn B)

(sơ đồ 2)

• Hẹp van hai lá không nặng đơn thuần – Hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn này không có triệu chứng, không yêu cầu can thiệp van và cần tiếp tục theo dõi. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có triệu chứng khi gắng sức và có bằng chứng hẹp van hai lá có ý nghĩa về huyết động khi gắng sức (tức là áp lực mao mạch phổi bít > 25 mmHg hoặc chênh áp trung bình qua van hai lá > 15 mmHg) và là ứng viên phù hợp cho PMBC (tiêu chuẩn tóm tắt dưới đây), chúng tôi gợi ý thực hiện PMBC (Khuyến cáo 2C). (Xem “Hẹp van hai lá do thấp: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Nghiệm pháp gắng sức’.)
• Hẹp và hở van hai lá kết hợp – Bệnh nhân hẹp van hai lá không nặng kèm hở van hai lá cần được theo dõi sự xuất hiện của các triệu chứng. Đối với bệnh nhân có triệu chứng hẹp van hai lá với MVA > 1,5 cm² và hở van hai lá từ mức trung bình trở lên, chúng tôi gợi ý phẫu thuật thay van hai lá (Khuyến cáo 2C). (Xem “Quản lý và dự phòng bệnh tim do thấp”.)

Tiêu chuẩn cho PMBC – Ứng viên phù hợp để thực hiện PMBC tối ưu nên đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau (xem mục ‘Tiêu chuẩn cho PMBC’ ở dưới và “Nong van hai lá bằng bóng qua da ở người trưởng thành”, phần ‘Đánh giá ứng viên PMBC’):

• Hình thái van thuận lợi – Đề cập đến các đặc điểm của phức hợp van hai lá (van và bộ máy dưới van) liên quan đến hiệu quả của PMBC và ít nguy cơ gây ra hở van hai lá.
• Hở van hai lá dưới mức trung bình (2+).
• Không có huyết khối nhĩ trái.
• Không có tiền sử thất bại khi thực hiện PMBC đúng quy trình.