Xử trí chảy máu cam ở trẻ em

TÓM TẮT

Xử trí cấp cứu – Nhận diện tình trạng suy hô hấp hoặc huyết động không ổn định cần can thiệp đường thở và/hoặc hồi sức dịch. Bắt đầu các biện pháp cầm máu, đồng thời hội chẩn khẩn cấp chuyên khoa Tai Mũi Họng; đối với bệnh nhân có rối loạn đông máu đã biết, cần hội chẩn thêm chuyên khoa Huyết học nhi khoa. (Xem thêm mục ‘Điều trị cấp cứu’ và ‘Rối loạn chảy máu’ ở dưới.)

Xử trí cấp tính – Sơ đồ thuật toán tóm tắt tiếp cận từng bước trong điều trị chảy máu cam ở trẻ em đang chảy máu hoạt động nhưng không có tiền sử rối loạn đông máu (sơ đồ 1) (xem chi tiết tại mục ‘Xử trí cấp tính’ ở dưới):

• Ép trực tiếp – Ép liên tục và trực tiếp vào cánh mũi, phía dưới phần xương mũi (hình 3). Việc cầm máu thường đạt được trong vòng 5 đến 10 phút. (Xem thêm mục ‘Ép trực tiếp’ ở dưới.)
• Co mạch tại chỗ – Nếu chỉ ép trực tiếp không cầm được máu, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc co mạch tại chỗ (ví dụ: xịt 1 đến 2 nhát dung dịch oxymetazoline 0,05% trực tiếp vào vị trí chảy máu hoặc thấm vào một miếng bông/gạc nhỏ rồi đặt vào vị trí chảy máu) (Khuyến cáo 2C), sau đó tiếp tục ép trực tiếp. (Xem thêm mục ‘Co mạch tại chỗ’ ở dưới.)
• Đốt điểm chảy máu – Nếu máu tiếp tục chảy và xác định rõ nguồn gốc từ vách ngăn trước, chúng tôi đề xuất thực hiện đốt điểm chảy máu (Khuyến cáo 2C). Sau khi gây tê tại chỗ, có thể sử dụng đốt hóa chất bằng bạc nitrat (hình 2 và hình 3) hoặc dùng thiết bị đốt điện để đạt hiệu quả.
• Chèn gạc mũi – Trẻ từ 3 tuổi trở lên có tình trạng chảy máu nặng hoặc thất bại với các biện pháp nêu trên cần được chèn gạc mũi; thông thường cần hội chẩn chuyên khoa Tai Mũi Họng để hỗ trợ chèn gạc, đồng thời xác định chính xác nguồn gốc và nguyên nhân chảy máu. Đối với bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết mắc dị dạng mạch máu di truyền (HHT), rối loạn đông máu, hoặc đang dùng thuốc chống đông, thuốc kháng tiểu cầu, lâm sàng nên sử dụng gạc chèn tự tiêu. Các lưu ý khác khi chèn gạc mũi ở trẻ em bao gồm (xem thêm mục ‘Chèn mũi’ ở dưới):
  • Đối với trẻ nhỏ và trẻ có nguy cơ tái phát cao (xem mục ‘Các nhóm đối tượng đặc biệt’ ở dưới), chúng tôi đề xuất dùng gạc chèn mũi tự tiêu (Khuyến cáo 2C). Phương pháp này giúp tránh đau và sang chấn khi rút gạc, đồng thời ngăn ngừa chảy máu tái phát. Trong các trường hợp khác, có thể sử dụng gạc tự tiêu hoặc không tiêu (hình 4). Chi tiết về chèn gạc mũi được trình bày ở phần trên. (Xem ‘Chèn mũi’.)
  • Đối với trẻ chèn gạc mũi trước không tiêu, chúng tôi đề xuất không sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, những bệnh nhân này cần được bác sĩ Tai Mũi Họng theo dõi sát sao và người chăm sóc cần được hướng dẫn đưa trẻ đến khám ngay nếu xuất hiện sốt và/hoặc phát ban.
  • Nên tránh chèn gạc mũi ở trẻ dưới 3 tuổi do tăng nguy cơ hít sặc và tắc nghẽn đường thở. Chảy máu cam nghiêm trọng ở nhóm tuổi này rất hiếm gặp và cần được đánh giá khẩn cấp bởi bác sĩ Tai Mũi Họng nhi khoa.

Các kỹ thuật nâng cao – Với những trường hợp trẻ em hiếm gặp có tình trạng chảy máu kháng trị với tất cả các kỹ thuật trên, có thể cần các thủ thuật xâm lấn hơn bao gồm (xem mục ‘Tiếp cận’ ở dưới):

• Đặt ống thông bóng mũi (ví dụ: sonde Foley, Rapid Rhino, Epistat) (hình 5). Thủ thuật này có thể được thực hiện bởi bất kỳ lâm sàng nào đã qua đào tạo, tuy nhiên vẫn cần hội chẩn sớm với chuyên khoa Tai Mũi Họng (xem “Tiếp cận người trưởng thành bị chảy máu cam”, mục ‘Ống thông bóng’ và “Tiếp cận người trưởng thành bị chảy máu cam”, mục ‘Ống thông Foley’).
• Can thiệp nút mạch nội mạch hoặc phẫu thuật kiểm soát chảy máu theo chỉ định của bác sĩ Tai Mũi Họng có chuyên môn về nhi khoa.

Chảy máu khó cầm – Chảy máu cam khó cầm ở trẻ em thường xảy ra trong bệnh cảnh rối loạn đông máu, u lành tính, dị dạng mạch máu di truyền (HHT) hoặc gãy xương mũi. Bệnh nhân có tình trạng chảy máu kéo dài (ví dụ: > 30 phút) hoặc khó cầm cần thực hiện (xem ‘Tiếp cận’ ở dưới):

• Soi mũi trước và nội soi mũi bởi bác sĩ Tai Mũi Họng.
• Đánh giá rối loạn đông máu (xem “Đánh giá chảy máu cam ở trẻ em”, mục ‘Đánh giá xét nghiệm’).
• Chụp CT có thuốc cản quang hoặc MRI vùng vòm họng đối với những bệnh nhân phát hiện hoặc nghi ngờ có khối u khi thăm khám.

Chỉ định hội chẩn chuyên khoa – Hầu hết các đợt chảy máu cam đều tự hết sau khi ép cánh mũi từ 5 đến 10 phút và không cần chăm sóc chuyên khoa. Hội chẩn hoặc chuyển tuyến đến bác sĩ Tai Mũi Họng hoặc các chuyên gia khác được chỉ định cho bệnh nhân có:

• Chảy máu cam khó cầm (ví dụ: không kiểm soát được chảy máu, chảy máu cam sau, hoặc huyết động không ổn định).
• Bất thường tại chỗ, chẳng hạn như khối u (hình 1) hoặc giãn mạch.
• Chảy máu cam tái phát gây phiền toái (xem ‘Chảy máu cam kháng trị’ ở dưới và “Nguyên nhân gây chảy máu cam ở trẻ em”).

Nhóm đối tượng đặc biệt – Ngoài các xử trí cấp tính nêu trên, trẻ em chảy máu cam kèm theo các tình trạng cụ thể cần một tiếp cận cá thể hóa (xem ‘Các nhóm đối tượng đặc biệt’ ở dưới):

• Trẻ rối loạn đông máu – Sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết tại chỗ (như epsilon-aminocaproic acid hoặc acid tranexamic tại chỗ) và điều trị đặc hiệu cho từng bệnh lý như:
  • Hemophilia – Thay thế yếu tố đông máu và các liệu pháp hỗ trợ tạo huyết khối (bảng 2) (xem “Điều trị cấp cứu chảy máu và phẫu thuật trong bệnh hemophilia A và B”, mục ‘Chảy máu nhẹ’).
  • Bệnh von Willebrand – Điều trị tùy theo thể bệnh (bảng 3) và mức độ đáp ứng với desmopressin (DDAVP) (xem “Bệnh von Willebrand (VWD): Điều trị chảy máu nặng và phẫu thuật lớn”).
  • Giảm tiểu cầu – Điều trị nguyên nhân cụ thể và truyền tiểu cầu nếu chảy máu nặng (xem ‘Rối loạn chảy máu’ ở dưới).
• Bệnh nhân dùng thuốc chống đông – Đối với bệnh nhân chảy máu cam nghiêm trọng, cần hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa kê đơn để cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông (xem ‘Bệnh nhân dùng thuốc chống đông’ ở dưới).
• Dị dạng mạch máu di truyền (HHT) – Điều trị bệnh lý nền (xem “Giãn mạch xuất huyết di truyền (HHT): Đánh giá và điều trị các tổn thương mạch máu đặc hiệu”, mục ‘Chảy máu cam’).
• Chảy máu cam lành tính tái phát – Đối với trẻ chảy máu cam lành tính tái phát, các biện pháp hàng đầu bao gồm làm ẩm niêm mạc mũi và phòng tránh tổn thương tại chỗ để ngăn chảy máu. Các lựa chọn điều trị khác bao gồm đốt điểm chảy máu ở những trẻ có mạch máu vách ngăn trước nổi rõ và điều trị tại chỗ (ví dụ: mupirocin). (Xem ‘Phòng ngừa chảy máu cam lành tính tái phát’ ở dưới.)