Teo cơ tủy

TÓM TẮT

Mô tả và nguyên nhân – Teo cơ tủy (SMA) đặc trưng bởi sự thoái hóa các tế bào sừng trước của tủy sống và các nhân vận động ở thân não dưới, dẫn đến tình trạng yếu cơ và teo cơ tiến triển. Hình thức di truyền phổ biến của SMA là di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. Các thể này gây ra bởi sự mất đoạn hoặc đột biến biallelic ở gene SMN1 trên nhiễm sắc thể 5q13. Sự khác biệt về protein SMN và biểu hiện kiểu hình dường như liên quan một phần đến một gene điều hòa (SMN2) nằm gần gene SMN1 (hình 1). Các thể teo cơ tủy không liên quan đến 5q hiếm gặp, chẳng hạn như teo cơ tủy thể nhũ nhi liên kết X, có sự đa dạng về mặt di truyền và lâm sàng (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Di truyền học’ ở dưới.)

Kiểu hình – Các kiểu hình SMA được phân loại từ thể 0 đến thể 4 (bảng 2) tùy thuộc vào tuổi khởi phát và diễn tiến lâm sàng. (Xem thêm mục ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

SMA thể 0: khởi phát trong giai đoạn tiền sản, biểu hiện ngay khi sinh với tình trạng yếu cơ và giảm trương lực cơ nghiêm trọng, thường kèm theo mất phản xạ. Bệnh nhân không đạt được các mốc phát triển vận động. Tử vong do suy hô hấp trước 6 tháng tuổi, thường là trong tháng đầu đời. (Xem thêm mục ‘SMA thể 0’ ở dưới.)

SMA thể 1 (teo cơ tủy thể nhũ nhi hoặc bệnh Werdnig-Hoffmann): thường khởi phát sau sinh nhưng trước 6 tháng tuổi. Các triệu chứng tiến triển nhanh và đa số trẻ tử vong trước 2 tuổi do suy hô hấp. (Xem thêm mục ‘SMA thể 1’ ở dưới.)

SMA thể 2 (thể trung gian) và SMA thể 3 (bệnh Kugelberg-Welander) có diễn tiến ít nghiêm trọng hơn. SMA thể 2 khởi phát từ 3 đến 15 tháng tuổi. SMA thể 3 thường khởi phát từ 18 tháng tuổi cho đến khi trưởng thành và tiến triển thành thể mạn tính. (Xem thêm mục ‘SMA thể 2’ và ‘SMA thể 3’ ở dưới.)

SMA thể 4 đặc trưng bởi khởi phát ở người trưởng thành và là thể nhẹ nhất. (Xem thêm mục ‘SMA thể 4’ ở dưới.)

Biểu hiện thần kinh – Bệnh nhân mắc mọi thể SMA đều có tình trạng yếu cơ gốc chi đối xứng lan tỏa, yếu chi dưới nhiều hơn chi trên và phản xạ gân xương mất hoặc giảm rõ rệt. Trẻ nhũ nhi mắc SMA thể 1 có tình trạng liệt mềm đối xứng nghiêm trọng và không thể ngồi nếu không có sự hỗ trợ. Tất cả các thể SMA, đặc biệt là thể 1, có thể đi kèm với bệnh phổi hạn chế. (Xem thêm mục ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Xét nghiệm di truyền – Xét nghiệm di truyền phân tử có thể xác nhận chẩn đoán ở trẻ nhũ nhi và trẻ em nghi ngờ mắc SMA bằng cách phát hiện mất đoạn đồng hợp tử exon 7 của gene SMN1. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt của SMA rất rộng và thay đổi tùy theo tuổi khởi phát. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Khởi phát từ tiền sản đến 6 tháng tuổi – Chẩn đoán phân biệt bao gồm các bệnh lý thần kinh cơ khác có thể biểu hiện ở trẻ sơ sinh (bảng 3). Đặc biệt quan trọng là các tình trạng sau (xem mục ‘Khởi phát từ tiền sản đến 6 tháng tuổi’ ở dưới):

• Teo cơ tủy thể nhũ nhi liên kết X
• Teo cơ tủy kèm suy hô hấp type 1
• Các rối loạn thần kinh cơ khác (ví dụ: hội chứng nhược cơ bẩm sinh, bệnh cơ bẩm sinh, bệnh lý tủy do thiếu máu cục bộ – thiếu oxy, bệnh lý tủy do chấn thương)
• Các rối loạn đa hệ thống gây yếu cơ và giảm trương lực cơ (ví dụ: thiếu hụt enzyme acid maltase lysosome, hội chứng Prader-Willi, hội chứng Zellweger)
• Hội chứng đa khớp co quắp bẩm sinh (Arthrogryposis multiplex congenita)

Khởi phát từ 6 tháng tuổi đến thời thơ ấu – Đối với nhóm tuổi này, chẩn đoán phân biệt SMA bao gồm một số bệnh lý thần kinh cơ. Ví dụ như: loạn dưỡng cơ Duchenne và Becker, loạn dưỡng cơ đai chi, nhược cơ, hội chứng Guillain-Barré, các thể teo cơ tủy không liên quan đến 5q hiếm gặp (bảng 1), và thiếu hụt hexosaminidase A khởi phát muộn. (Xem thêm mục ‘Khởi phát từ 6 tháng tuổi đến thời thơ ấu’ ở dưới.)

Khởi phát ở người trưởng thành – Chẩn đoán phân biệt bao gồm các rối loạn thần kinh cơ khởi phát muộn, đặc biệt là xơ cứng cột bên teo cơ (ALS) và teo cơ tủy hành tủy liên kết X. (Xem thêm mục ‘Khởi phát từ 6 tháng tuổi đến thời thơ ấu’ và ‘Khởi phát ở người trưởng thành’ ở dưới.)

Liệu pháp hỗ trợ – Điều trị SMA chủ yếu là điều trị hỗ trợ, tập trung vào cung cấp dinh dưỡng, hỗ trợ hô hấp khi cần thiết, đồng thời điều trị hoặc phòng ngừa các biến chứng do yếu cơ. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp hỗ trợ’ ở dưới.)

Liệu pháp điều trị thay đổi diễn tiến bệnh (DMT) – Đối với trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ mắc SMA không phụ thuộc máy thở, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng DMT sử dụng nusinersen, onasemnogene abeparvovec hoặc risdiplam nếu có sẵn (Khuyến cáo 1B).

Đối với trẻ lớn hơn (tuổi ≥ 2) và người trưởng thành có triệu chứng SMA mức độ trung bình, chúng tôi đề xuất điều trị bằng nusinersen hoặc risdiplam (Khuyến cáo 2C).

Hiệu quả của onasemnogene abeparvovec cho trẻ từ 2 tuổi trở lên hiện chưa rõ. (Xem thêm mục ‘Tiếp cận lựa chọn DMT’ ở dưới.)

Việc lựa chọn giữa các phương pháp điều trị này nên được cá thể hóa dựa trên chi phí thuốc, khả năng tiếp cận, hồ sơ tác dụng phụ, gánh nặng trong quản lý điều trị, cũng như giá trị và nguyện vọng của bệnh nhân thông qua quá trình ra quyết định chia sẻ. Các thử nghiệm ngắn hạn cho thấy những thuốc này có hiệu quả khiêm tốn đối với một căn bệnh mà nếu không điều trị sẽ dẫn đến tàn phế nặng nề và tử vong. Tuy nhiên, các liệu pháp này cực kỳ đắt đỏ. (Xem thêm mục ‘Tiếp cận lựa chọn DMT’, ‘Nusinersen’, ‘Onasemnogene abeparvovec’ và ‘Risdiplam’ ở dưới.)

Nusinersen đã được phê duyệt tại Hoa Kỳ và một số khu vực, quốc gia khác trên thế giới; onasemnogene abeparvovec và risdiplam được phê duyệt tại Hoa Kỳ. Hiện thiếu các nghiên cứu so sánh trực tiếp giữa nusinersen, onasemnogene abeparvovec và risdiplam. Nusinersen được tiêm nội tủy với liều duy trì mỗi bốn tháng sau bốn liều nạp ban đầu trong vòng tám tuần. Onasemnogene abeparvovec được truyền tĩnh mạch một lần duy nhất. Risdiplam được dùng đường uống hàng ngày bằng ống tiêm. (Xem thêm mục ‘Nusinersen’, ‘Onasemnogene abeparvovec’ và ‘Risdiplam’ ở dưới.)

Tư vấn di truyền – Bệnh nhân mắc SMA và cha mẹ của họ nên được chuyển đến chuyên khoa để tư vấn di truyền. (Xem thêm mục ‘Tư vấn di truyền’ ở dưới.)