TÓM TẮT
Giải phẫu và sinh lý bệnh – Tụ máu dưới màng cứng (SDH) xảy ra do chảy máu vào khoang tiềm tàng giữa màng cứng và màng nhện, nguồn gốc từ các tĩnh mạch cầu nối bị rách và/hoặc xuất huyết vỏ não (hình 1).
Một khối SDH đang phát triển gây tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em đã đóng khớp sọ; nếu không được can thiệp kịp thời, tình trạng này có thể dẫn đến tử vong do thoát vị não. Tác động của tăng ICP do SDH có thể được giảm nhẹ ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ còn thóp mở và/hoặc chưa đóng khớp sọ (Xem phần ‘Giải phẫu và sinh lý bệnh’ ở dưới).
Dịch tễ học và nguyên nhân – Chấn thương đầu nặng là nguyên nhân phổ biến nhất gây SDH ở trẻ em; trong đó chấn thương đầu do ngược đãi chiếm đa số các trường hợp SDH ở trẻ nhũ nhi và trẻ tập đi. Ít gặp hơn, SDH có thể xảy ra tự phát hoặc sau chấn thương đầu nhẹ (Xem phần ‘Dịch tễ học’ ở dưới, ‘Nguyên nhân’ ở dưới và “Tổn thương trẻ sơ sinh khi sinh”, mục ‘Tụ máu dưới màng cứng’).
Đặc điểm lâm sàng – Bảng tóm tắt nhanh cung cấp cái nhìn tổng quan về các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và xử trí ban đầu đối với SDH cấp tính ở trẻ em bị chấn thương đầu nặng, bao gồm cả trường hợp ngược đãi trẻ em (bảng 1) (xem phần ‘Tụ máu dưới màng cứng cấp tính’ ở dưới, ‘Nghi ngờ lâm sàng’ ở dưới và “Tụ máu dưới màng cứng (SDH) nội sọ ở trẻ em: Xử trí”):
- Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ và nguy cơ thoát vị não sắp xảy ra (bảng 2)
- Chấn thương đầu do ngược đãi – Ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ bị ngược đãi, tiền sử bệnh thường không được cung cấp hoặc không hợp lý (bảng 3). Trẻ nhũ nhi có thể có chu vi vòng đầu tăng (hình 3 và hình 4), thóp trước phồng hoặc sốc xuất huyết. Các tổn thương đi kèm ở bệnh nhân chấn thương đầu do ngược đãi bao gồm một hoặc nhiều dấu hiệu sau (xem “Ngược đãi thể chất trẻ em: Nhận diện”):
- Xuất huyết võng mạc (xem “Ngược đãi trẻ em: Phát hiện tại mắt ở trẻ chấn thương đầu do ngược đãi (AHT)”)
- Gãy xương (xem “Khía cạnh chỉnh hình trong ngược đãi trẻ em”, mục ‘Kiểu gãy xương’)
- Vết bầm tím bất thường (bảng 4)
- Tổn thương tạng như rách gan, tụ máu tá tràng hoặc thủng tá tràng
- Chấn thương đầu nhẹ – Ở bệnh nhân chấn thương đầu nhẹ, các dấu hiệu cho thấy tổn thương não có ý nghĩa lâm sàng như SDH bao gồm: mất ý thức, co giật ngay sau chấn thương (tự giới hạn), đau đầu kéo dài (ở trẻ đủ khả năng diễn đạt), nôn hoặc lờ đờ (ở trẻ nhũ nhi là quấy khóc/kích thích). (Xem phần ‘Chấn thương đầu nhẹ’ ở dưới.)
Các tình trạng tiền đề làm tăng nguy cơ SDH sau chấn thương đầu nhẹ ở trẻ em bao gồm (xem ‘Các nguyên nhân khác’ ở dưới):
- Giãn khoang dưới nhện lành tính ở trẻ nhũ nhi (hình 3)
- Đã có tụ dịch dưới màng cứng (subdural hygroma) hoặc tràn dịch dưới màng cứng mạn tính
- Nang màng nhện
- Bệnh xương thủy tinh (Osteogenesis imperfecta)
- Aciduria glutaric tuýp I
- Rối loạn đông máu
Chấn thương khi sinh – Mặc dù hiếm gặp, SDH là loại xuất huyết nội sọ phổ biến nhất liên quan đến chấn thương khi sinh và có thể không có triệu chứng. Trẻ sơ sinh có triệu chứng thường khởi phát trong 24 đến 48 giờ đầu với các dấu hiệu không điển hình như ngưng thở kèm nhịp chậm, lờ đờ và thay đổi trương lực cơ. Việc xử trí SDH sơ sinh được thảo luận chi tiết hơn trong một phần riêng biệt. (Xem “Tổn thương trẻ sơ sinh khi sinh”, mục ‘Tụ máu dưới màng cứng’.)
SDH mạn tính – Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ bị SDH mạn tính có thể có các dấu hiệu kín đáo như lờ đờ, khóc nhiều, nôn hoặc đau đầu kéo dài. Trẻ cũng có thể không có triệu chứng nhưng khi khám lâm sàng, tình cờ phát hiện chu vi vòng đầu tăng (hình 3 và hình 4) và/hoặc da xanh xao. Những bệnh nhân có khối SDH mạn tính hoặc tụ dịch dưới màng cứng phát triển nhanh, hiếm khi khởi phát bằng các cơn co giật hoặc dấu hiệu tăng ICP và nguy cơ thoát vị não sắp xảy ra, tương tự như bệnh nhân SDH cấp tính. (Xem phần ‘Tụ máu dưới màng cứng mạn tính’ ở dưới.)
Xét nghiệm cận lâm sàng – Để đánh giá tình trạng thiếu máu, xu hướng xuất huyết và chuẩn bị cho khả năng phẫu thuật, chúng tôi thực hiện các xét nghiệm sau cho trẻ nghi ngờ bị SDH:
- Tổng phân tích tế bào máu kèm số lượng tiểu cầu
- Thời gian Prothrombin (PT)
- Thời gian Thromboplastin một phần hoạt hóa (PTT)
- Chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR)
- Định nhóm máu và phản ứng chéo
Các xét nghiệm khác (ví dụ: AST, ALT và phân tích nước tiểu) được chỉ định cho bệnh nhân đa chấn thương và trẻ nghi bị ngược đãi (bảng 7). (Xem “Xử trí chấn thương: Tiếp cận trẻ không ổn định” và “Ngược đãi thể chất trẻ em: Đánh giá chẩn đoán và xử trí”.)
Chẩn đoán – Chẩn đoán hình ảnh thần kinh, bao gồm CT scan đầu (cửa sổ nhu mô não và cửa sổ xương) hoặc MRI nhanh, giúp xác định chẩn đoán SDH. Trên CT, SDH cấp tính biểu hiện là một tổn thương hình liềm hoặc hình lõm, đậm độ cao, đồng nhất, lan tỏa trên bề mặt não, không bị giới hạn bởi các khớp sọ nhưng bị giới hạn bởi các màng dính dural bên trong như liềm não và lều tiểu não (hình 1). (Xem phần ‘Chẩn đoán hình ảnh thần kinh’ ở dưới.)
Các dấu hiệu hình ảnh học liên quan đến chấn thương đầu do ngược đãi bao gồm (xem “Ngược đãi trẻ em: Đánh giá và chẩn đoán chấn thương đầu do ngược đãi ở trẻ nhũ nhi và trẻ em”, mục ‘Các dấu hiệu liên quan đến ngược đãi’):
- Đa ổ xuất huyết (bao gồm cả hai bên) với đậm độ khác nhau
- Vị trí xuất huyết gian bán cầu hoặc ở hố sau (ngoại trừ giai đoạn sơ sinh)
- Xuất huyết một bên hoặc hai bên lan rộng theo vòm não
Khi nghi ngờ chấn thương đầu do ngược đãi, việc phối hợp với đội ngũ bảo vệ trẻ em đa chuyên khoa là rất thiết yếu, và ở nhiều nơi trên thế giới, việc báo cáo cho cơ quan chính phủ là bắt buộc. (Xem “Ngược đãi thể chất trẻ em: Đánh giá chẩn đoán và xử trí” và “Ngược đãi trẻ em: Các vấn đề xã hội và pháp lý y khoa”, mục ‘Báo cáo nghi ngờ ngược đãi’.)