Gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em

TÓM TẮT

Cơ chế chấn thương – Ở trẻ em, vùng trên lồi cầu xương cánh tay là vùng xương mỏng và yếu nằm ở đầu dưới xương cánh tay (hình 2). Gãy xương vùng này thường xảy ra sau khi ngã chống tay (gãy trên lồi cầu thể duỗi) và có thể gây tổn thương thần kinh giữa cũng như động mạch cánh tay (hình 4, hình 5 và hình 6). Gãy trên lồi cầu thể gấp xảy ra sau một cú đánh trực tiếp vào mặt sau khuỷu tay (hình 7). Thể này ít gặp hơn và thường liên quan đến chèn ép thần kinh trụ. (Xem thêm mục ‘Giải phẫu liên quan’ và ‘Cơ chế chấn thương’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng và cố định ban đầu – Trẻ gãy trên lồi cầu thường có biểu hiện đau khuỷu, sưng nề, tầm vận động bị hạn chế nhiều hoặc mất hoàn toàn. Tiếp cận xử trí các tổn thương này bao gồm (xem mục ‘Tiếp cận’ ở dưới):

• Đánh giá nhanh mức độ sưng nề, biến dạng và các dấu hiệu tổn thương mạch máu – thần kinh. (Xem mục ‘Nhìn và khám mạch máu – thần kinh’ ở dưới.)
• Kiểm soát đau (ví dụ: fentanyl xịt mũi hoặc morphine tĩnh mạch cho đau nặng; ibuprofen đường uống cho đau nhẹ đến trung bình) trước khi tiến hành thăm khám chi trên toàn diện. (Xem mục ‘Giảm đau’ ở dưới.)
• Thăm khám chi trên toàn diện, lưu ý tình trạng mạch yếu hoặc mất mạch, khiếm khuyết thần kinh, dấu hiệu hội chứng chèn ép khoang cấp tính, vết thương hở và các dấu hiệu gãy xương phối hợp. (Xem mục ‘Khám chi trên’ ở dưới.)
• Thực hiện cố định dựa trên các phát hiện lâm sàng. Những trẻ có dấu hiệu gãy xương không ổn định như biến dạng khuỷu và sưng nề rõ rệt (hình 3 và hình 4) hoặc da bị nhăn/co rúm ở hố khuỷu (hình 8) có tần suất tổn thương động mạch cánh tay và/hoặc thần kinh giữa cao hơn. Đối với những bệnh nhân này, nên nẹp cánh tay ở “tư thế hiện tại” (as it lies) và hạn chế tối đa cử động chi trước khi chụp X-quang. Cần kiểm tra tình trạng mạch máu – thần kinh vùng hạ lưu trước và sau khi nẹp. (Xem mục ‘Cố định’ ở dưới.)
• Chụp X-quang quy ước khuỷu tay và các vùng lân cận tùy theo kết quả thăm khám lâm sàng, như mô tả dưới đây.

Xử trí cấp cứu – Trẻ có dấu hiệu thiếu máu cục bộ hoặc hội chứng chèn ép khoang cấp tính cần được hội chẩn khẩn cấp với chuyên gia chấn thương chỉnh hình nhi; xử trí cấp cứu bao gồm:

• Mất mạch – Đối với bệnh nhân mất mạch quay, cần xác định có hay không còn dòng chảy động mạch vùng hạ lưu thông qua các dấu hiệu lâm sàng (ví dụ: bàn tay ấm và hồng đối lập với bàn tay lạnh, nhợt nhạt hoặc tím tái). Theo dõi SpO2 liên tục và siêu âm Doppler động mạch cánh tay để bổ trợ cho các dấu hiệu lâm sàng. Việc nắn chỉnh gãy xương cấp cứu và cố định thường giúp khôi phục tuần hoàn. Nếu bàn tay vẫn lạnh, nhợt nhạt hoặc tím tái dù đã nắn chỉnh và cố định phẫu thuật, cần can thiệp phẫu thuật mạch máu cấp cứu. (Xem mục ‘Mất mạch’ và ‘Tổn thương mạch máu’ ở dưới.)
• Hội chứng chèn ép khoang cấp tính – Trẻ gãy trên lồi cầu có thể xuất hiện hoặc tiến triển thành hội chứng chèn ép khoang cấp tính trong quá trình đánh giá; những bệnh nhân gãy xương cẳng tay phối hợp có nguy cơ cao hơn. Việc đánh giá và xử trí hội chứng chèn ép khoang cấp tính được trình bày trong bảng tóm tắt nhanh (bảng 2). Xử trí tức thời bao gồm tháo bỏ tất cả nẹp hoặc băng ép, đảm bảo cánh tay ở vị trí trung tính, ngang hoặc thấp hơn mức tim.
• Gãy xương hở – Điều trị ban đầu bao gồm rửa vết thương, dùng kháng sinh cho các trường hợp được lựa chọn và tiêm phòng uốn ván theo chỉ định (bảng 4). Việc quản lý gãy xương hở và các vấn đề liên quan được xem xét riêng biệt. (Xem “Nguyên tắc chung trong điều trị gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”, mục ‘Gãy xương hở’.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán X-quang gãy trên lồi cầu xương cánh tay cần phim chụp thẳng (AP) và nghiêng thật sự của khuỷu tay với xương cánh tay ở vị trí giải phẫu (hình 2). Các phim này nên được chụp với cử động chi tối thiểu (hình 11). Cần thực hiện giảm đau thích hợp trước khi chụp X-quang chi. (Xem mục ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới và “Giải phẫu khuỷu và chẩn đoán X-quang gãy khuỷu ở trẻ em”, mục ‘Phiên giải X-quang quy ước’.)

Bác sĩ lâm sàng nên chủ động chỉ định chụp X-quang cả cẳng tay ở bệnh nhân gãy trên lồi cầu, đặc biệt nếu nghi ngờ có gãy xương phối hợp khi thăm khám hoặc không thể thăm khám toàn diện (ví dụ: trẻ quá nhỏ). Chụp X-quang đầu trên xương cánh tay, xương đòn và cổ tay cũng được chỉ định nếu có dấu hiệu gãy xương (ví dụ: ấn đau xương, sưng nề và hạn chế vận động) ở các vùng này. (Xem mục ‘Gãy xương phối hợp’ ở dưới.)

Điều trị dứt điểm – Phương pháp điều trị dứt điểm được quyết định dựa trên kết quả X-quang (xem mục ‘Phân loại’ và ‘Điều trị dứt điểm’ ở dưới):

• Gãy Gartland độ I (không di lệch) – Đối với bệnh nhân gãy Gartland độ I không di lệch (hình 5), chúng tôi đề nghị cố định bằng nẹp bột sau và dùng băng treo thay vì dùng đai treo (collar and cuff) (Khuyến cáo 2B). Những trẻ này có thể được hẹn tái khám chuyên khoa chấn thương chỉnh hình sau 7 ngày và không yêu cầu hội chẩn khẩn cấp.
• Gãy Gartland độ II, III và IV (có di lệch) – Gãy Gartland độ II (hình 7 và hình 6), độ III và IV (hình 3 và hình 4) yêu cầu hội chẩn chấn thương chỉnh hình khẩn cấp và thường được điều trị bằng nắn chỉnh và cố định phẫu thuật.