TÓM TẮT
Nguyên nhân gây sốc chấn thương – Mất thể tích máu tuần hoàn do xuất huyết là nguyên nhân gây sốc thường gặp nhất ở bệnh nhân chấn thương người lớn. Các nguyên nhân tiềm tàng hoặc yếu tố góp phần khác bao gồm: thiếu oxy, tắc nghẽn cơ học (ví dụ: chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực), rối loạn chức năng thần kinh (ví dụ: tổn thương tủy sống cao) và rối loạn chức năng tim. Danh sách các nguyên nhân gây sốc chấn thương và phân loại sốc được trình bày trong các bảng (bảng 2 và bảng 1). (Xem thêm mục ‘Sinh lý bệnh’ và ‘Các nguyên nhân gây sốc ở bệnh nhân chấn thương’ ở dưới.)
Đặc điểm lâm sàng của sốc chấn thương – Các biểu hiện rõ ràng và có thể phát hiện ngay lập tức của tình trạng sốc bao gồm: thay đổi trạng thái tâm thần, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, chi lạnh, mạch ngoại vi yếu, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây) và hiệu số huyết áp thu hẹp (< 25 mmHg). (Xem thêm ‘Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp của sốc’ ở dưới.)
Thông thường, huyết áp chỉ giảm rõ rệt khi bệnh nhân tiến triển đến sốc mất máu độ III, lúc này thể tích máu có thể đã mất tới 30%. Thay đổi nhẹ về trạng thái tâm thần có thể là những dấu hiệu sớm nhất của sốc. (Xem thêm ‘Các giai đoạn của sốc mất máu’ ở dưới.)
Nhận diện sớm sốc thông qua các dấu hiệu kín đáo – Nhận diện sớm, lý tưởng nhất là trước khi tụt huyết áp, là bước đầu tiên trong quản lý bệnh nhân chấn thương có tình trạng sốc. Sốc có thể xảy ra ngay cả khi các dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn “bình thường”. Các dấu hiệu khám lâm sàng kín đáo trong giai đoạn sớm của sốc bao gồm: da xanh xao, đổ đầy mao mạch kém, vã mồ hôi và thở nhanh. Lượng nước tiểu thấp có thể là dấu hiệu của việc tưới máu nội tạng không đủ.
Những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh có thể duy trì huyết áp bình thường dù mất máu đáng kể; khi đó, các triệu chứng kín đáo như kích động có thể là dấu hiệu sớm duy nhất của sốc. Người cao tuổi thường sử dụng các thuốc (ví dụ: thuốc chẹn beta) làm giảm đáp ứng huyết động đối với chấn thương, đồng thời thường có tiền sử tăng huyết áp, điều này gây khó khăn cho việc diễn giải một mức huyết áp “bình thường”. Xuất huyết do gãy xương chậu, rách da đầu và khối máu tụ ở đùi đôi khi rất khó phát hiện. (Xem thêm ‘Nhận diện các dấu hiệu sớm’ ở dưới.)
Xét nghiệm ban đầu – Bên cạnh khám lâm sàng, siêu âm tại giường (tức là siêu âm đánh giá nhanh mở rộng trong chấn thương [E-FAST]) là một công cụ quan trọng để nhanh chóng xác định tràn máu màng tim, tràn máu ổ bụng, tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi. (Xem thêm ‘Siêu âm chấn thương (FAST)’ ở dưới.)
Các phim X-quang chấn thương ban đầu tiêu chuẩn là X-quang ngực và khung chậu. Tùy thuộc vào phác đồ của bệnh viện và tình huống lâm sàng, bác sĩ có thể bỏ qua X-quang khung chậu để chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT). X-quang ngực tại giường là xét nghiệm có khả năng cao nhất phát hiện các tổn thương cần can thiệp khẩn cấp. (Xem thêm ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)
Các xét nghiệm cận lâm sàng tiêu chuẩn có giá trị hạn chế trong quản lý cấp cứu bệnh nhân sốc chấn thương và chỉ nên được dùng như công cụ hỗ trợ thay vì thay thế cho đánh giá lâm sàng. Các xét nghiệm tiêu chuẩn bao gồm: định nhóm máu và phản ứng chéo, tổng phân tích tế bào máu, đông máu toàn bộ (đồ thị đàn hồi huyết khối [TEG] nếu có), điện giải đồ, lactate huyết thanh, chức năng thận, thử thai ở nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ và nồng độ ethanol trong máu. (Xem thêm ‘Đánh giá cận lâm sàng’ ở dưới.)
Nguyên tắc quản lý chung – Quản lý ban đầu sốc chấn thương tập trung vào các mục tiêu sau (sơ đồ 1) (xem thêm ‘Các nguyên tắc chung’ ở dưới):
- Ngăn chặn hoặc hạn chế tình trạng xuất huyết đang diễn ra
- Đảm bảo đường thở thông thoáng đồng thời bảo vệ cột sống cổ
- Tối ưu hóa oxy hóa
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch (IV) và khởi động hồi sức
- Xác định và xử lý các mối đe dọa tính mạng tức thì (ví dụ: tràn khí màng phổi áp lực, chèn ép tim cấp)
- Lấy máu làm xét nghiệm cận lâm sàng và kiểm tra tại ngân hàng máu
- Thông báo sớm cho chuyên gia phẫu thuật chấn thương hoặc cơ sở chuyển tuyến trong quá trình điều trị
Xác định và điều trị các nguyên nhân cụ thể
Vị trí xuất huyết – Xuất huyết ồ ạt có thể xảy ra tại ngực, bụng, sau phúc mạc, các vết thương hở (ví dụ: da đầu), hoặc trong cơ và mô dưới da (ví dụ: đùi). (Xem thêm ‘Các vị trí xuất huyết’ và ‘Sốc mất máu’ ở dưới.)
Các nguyên nhân không do xuất huyết – Các nguyên nhân tiềm tàng khác gây sốc ở bệnh nhân chấn thương bao gồm (bảng 1) (xem thêm ‘Các nguyên nhân không do xuất huyết’ ở dưới):
- Tràn khí màng phổi áp lực (xem ‘Tràn khí màng phổi áp lực’ ở dưới)
- Chèn ép tim cấp (xem ‘Chèn ép tim cấp’ ở dưới)
- Các nguyên nhân do tim khác như vỡ thành tâm thất, vỡ van tim, dập tim nặng và loạn nhịp tim cấp (xem ‘Tổn thương tim’ ở dưới)
- Sốc thần kinh (xem ‘Sốc thần kinh’ ở dưới)
- Sốc tắc nghẽn do tử cung có thai chèn ép tĩnh mạch chủ dưới (xem ‘Thai kỳ’ ở dưới)
- Biến chứng thủ thuật hoặc tuột ống dẫn lưu/catheter (xem ‘Nguyên nhân do điều trị’ ở dưới)
- Các nguyên nhân xuất hiện muộn như hội chứng thuyên tắc mỡ, thuyên tắc phổi và nhiễm khuẩn huyết (xem ‘Các nguyên nhân muộn’ ở dưới)