Chấn thương sọ não nặng ở trẻ em: Đánh giá và xử trí ban đầu

TÓM TẮT

Định nghĩa – Mức độ nghiêm trọng của chấn thương sọ não (TBI) được xác định dựa trên điểm Glasgow (GCS) hoặc điểm Glasgow cho trẻ em lúc nhập viện (bảng 1) (xem phần ‘Phân loại mức độ nghiêm trọng’ ở dưới):

• Nhẹ (GCS từ 13 đến 15)
• Trung bình (GCS từ 9 đến 12)
• Nặng (GCS ≤ 8)

Một bộ phận đáng kể bệnh nhân TBI có GCS bằng 13 vẫn có tổn thương nội sọ với nguy cơ tử vong hoặc tàn tật lâu dài ở mức trung bình (tức là “có nguy cơ diễn tiến nặng”).

Khảo sát ban đầu (Primary survey) – Các ưu tiên hàng đầu bao gồm kiểm soát đường thở, hô hấp, tuần hoàn và điều trị các tổn thương đe dọa tính mạng tức thời theo nguyên tắc Hỗ trợ nâng cao cho bệnh nhân chấn thương (ATLS) (bảng 3). Ở trẻ em TBI nặng, việc ổn định bệnh nhân cũng giúp ngăn ngừa tổn thương não thứ phát do thiếu oxy và sốc. (Xem phần ‘Khảo sát ban đầu’ ở dưới.)

Hạn chế vận động cột sống cổ – Duy trì hạn chế vận động cột sống cổ trong quá trình thăm khám cho đến khi loại trừ được các tổn thương nghiêm trọng ở cột sống và tủy sống. Quy trình chẩn đoán hình ảnh cho trẻ em hôn mê được trình bày trong lưu đồ (lưu đồ 1) và được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá và xử trí cấp cứu chấn thương cột sống cổ ở trẻ em và thiếu niên”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh cột sống cổ’ và “Đánh giá và xử trí cấp cứu chấn thương cột sống cổ ở trẻ em và thiếu niên”, phần ‘Điều trị dứt điểm’.)

Đường thở và hô hấp – Trẻ em TBI nặng cần đặt nội khí quản bằng kỹ thuật đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) để ngăn ngừa hít sặc dịch dạ dày, đồng thời tối ưu hóa quá trình oxy hóa và thông khí. (Xem phần ‘Đường thở và hô hấp’ ở dưới.)

Đối với hầu hết bệnh nhân TBI nặng, etomidate là thuốc khởi mê (thuốc an thần) được ưu tiên trong RSI. Ở những bệnh nhân có huyết động ổn định, propofol hoặc thiopental (nếu có) là những lựa chọn thay thế hợp lý. Rocuronium hoặc succinylcholine đều là những lựa chọn chấp nhận được để giãn cơ. (Xem “Đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) ở trẻ em trong cấp cứu: Tiếp cận”, phần ‘Lựa chọn thuốc an thần (khởi mê)’ và “Đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) ở trẻ em trong cấp cứu: Tiếp cận”, phần ‘Lựa chọn thuốc giãn cơ’.)

Sau khi đặt nội khí quản, cần theo dõi liên tục nồng độ CO₂ cuối kỳ thở ra (EtCO₂) và duy trì trong khoảng 35 đến 40 mmHg, trừ khi có dấu hiệu thoát vị não sắp xảy ra. (Xem phần ‘Thông khí’ ở dưới và “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Xử trí”, phần ‘Hô hấp’.)

Tuần hoàn

• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và hồi sức dịch – Bệnh nhân TBI nặng cần có đường truyền tĩnh mạch đầy đủ (ví dụ: hai catheter tĩnh mạch ngoại vi lòng lớn) để nhanh chóng điều trị sốc bằng các dung dịch đẳng trương (ví dụ: nước muối sinh lý) với mục tiêu đạt trạng thái thể tích bình thường, tránh truyền dịch quá mức. Tuyệt đối tránh tụt huyết áp. Những bệnh nhân vẫn tụt huyết áp dù đã bù đủ dịch cần được điều trị bằng thuốc vận mạch. (Xem phần ‘Quản lý dịch’ và ‘Mục tiêu huyết áp’ ở dưới.)
• Điều trị tụt huyết áp – Trong giai đoạn xử trí ban đầu cho bệnh nhân TBI nặng trước khi đặt monitor theo dõi áp lực nội sọ (ICP), chúng tôi áp dụng mục tiêu huyết áp (BP) ở mức cao trong giới hạn bình thường cho hầu hết bệnh nhân (tức là huyết áp tâm thu ≥ bách phân vị thứ 75 đến 90 theo tuổi, chiều cao và giới tính (bảng 9)). Sau khi đặt monitor ICP, thuốc vận mạch (nếu cần) sẽ được điều chỉnh để duy trì áp lực tưới máu não (CPP) mục tiêu: ≤ 5 tuổi: 40 đến 50 mmHg; từ > 5 đến 17 tuổi: 50 đến 60 mmHg. (Xem phần ‘Mục tiêu huyết áp’ ở dưới.)
• Điều trị tăng huyết áp – Tăng huyết áp ở bệnh nhân TBI nặng có thể là dấu hiệu của tăng ICP. Việc xử trí tập trung vào các biện pháp làm giảm ICP; không dùng thuốc hạ huyết áp.

Tăng áp lực nội sọ (ICP)

• Đánh giá – Trong quá trình khảo sát ban đầu, khiếm khuyết thần kinh cần được đánh giá bằng cách xác định điểm GCS và nhận diện các dấu hiệu thoát vị não (hình 1 và bảng 4). Cần xác định tình trạng tăng huyết áp kèm theo nhịp tim chậm hoặc nhịp tim nhanh dựa trên tiêu chuẩn theo độ tuổi (bảng 5, bảng 6 và bảng 7). (Xem phần ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới.)
• Ổn định – Các biện pháp cơ bản để ổn định trẻ em bị tăng ICP và các can thiệp khi có dấu hiệu thoát vị não sắp xảy ra hoặc tăng ICP kéo dài được mô tả trong lưu đồ (lưu đồ 2). (Xem phần ‘Tăng áp lực nội sọ và thoát vị não’ ở dưới.)

Cần hội chẩn cấp cứu với bác sĩ ngoại thần kinh có chuyên môn về nhi khoa cho tất cả trẻ em TBI mức độ trung bình đến nặng. Đối với bệnh nhân nhi TBI nặng (GCS ≤ 8), chúng tôi đề nghị quản lý ICP và CPP dựa trên kết quả từ monitor theo dõi ICP (có thể là dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc monitor ICP trong nhu mô) thay vì chỉ dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (Khuyến cáo 2C).

Dự phòng co giật – Đối với bệnh nhân nhi TBI nặng, chúng tôi đề nghị dự phòng co giật bằng levetiracetam hoặc fosphenytoin trong tuần đầu tiên sau chấn thương thay vì không dự phòng hoặc dùng các thuốc chống co giật khác (Khuyến cáo 2C).

Kiểm soát thân nhiệt – Trẻ em TBI nặng cần được điều trị để ngăn ngừa sốt bằng thuốc hạ sốt và nếu cần thiết, sử dụng chăn làm mát. Hầu hết các trung tâm nhi khoa không áp dụng liệu pháp hạ thân nhiệt trong giai đoạn điều trị sớm. (Xem “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Xử trí”, phần ‘Kiểm soát thân nhiệt’.)

Khảo sát chi tiết (Secondary survey) – Sau khi tất cả các tổn thương đe dọa tính mạng tức thời đã được ổn định, khảo sát chi tiết bao gồm khai thác tiền sử tập trung, thăm khám toàn thân (từ đầu đến chân) và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định tất cả các tổn thương. (Xem phần ‘Khảo sát chi tiết’ ở dưới.)

Việc đánh giá xét nghiệm tùy thuộc vào loại và mức độ tổn thương được xác định trong quá trình khảo sát ban đầu và khảo sát chi tiết. Hầu hết trẻ em có đa chấn thương, bao gồm TBI nặng do chấn thương kín, cần được thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu như đã mô tả ở trên. (Xem phần ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

Tất cả bệnh nhân nhi TBI nặng nên được chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não không cản quang để xác định các tổn thương não khu trú có thể cần can thiệp ngoại thần kinh. (Xem phần ‘Chẩn đoán hình ảnh thần kinh’ ở dưới.)

Quản lý tiếp theo – Việc chăm sóc tiếp theo cho trẻ TBI nặng nên được thực hiện tại đơn vị hồi sức tích cực nhi (PICU) thuộc một trung tâm chấn thương, dưới sự hướng dẫn của bác sĩ ngoại thần kinh nhi nếu có thể. (Xem phần ‘Hướng xử trí tiếp theo’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân có tổn thương não không thể can thiệp bằng phẫu thuật, việc chăm sóc tiếp theo tập trung vào ngăn ngừa thiếu oxy hoặc tụt huyết áp, đồng thời theo dõi và điều trị tăng áp lực nội sọ như đã thảo luận riêng (xem “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Xử trí”, phần ‘Điều trị tăng ICP’).