TÓM TẮT
Dịch tễ học – Rắn san hô (họ Elapidae) phân bố tự nhiên ở miền nam Hoa Kỳ (hình 1), Mexico, Trung Mỹ và một số khu vực ở Nam Mỹ. Các trường hợp bị rắn san hô cắn không phổ biến nhưng có thể gây nguy hiểm đến tính mạng. Độc tố của rắn san hô gây yếu cơ và liệt thông qua các độc chất tấn công vào khớp nối thần kinh – cơ. (Xem thêm mục ‘Dịch tễ học’ và ‘Đặc điểm của rắn san hô’ ở dưới.)
Đánh giá – Các dấu hiệu lâm sàng khi trúng độc rắn san hô được trình bày trong bảng (bảng 1). Các thông tin quan trọng cần khai thác trong bệnh sử bao gồm (xem mục ‘Tiền sử’ ở dưới):
- Thời điểm bị rắn cắn
- Thời điểm khởi phát các triệu chứng
- Tiền sử bị rắn cắn đã được điều trị bằng kháng độc tố
- Tiền sử dị ứng với huyết thanh ngựa
Các dấu hiệu thần kinh – cơ khi trúng độc rắn san hô đặc trưng bởi tình trạng sụp mi, liệt cơ mắt, khó phát âm và/hoặc khó nuốt, có khả năng tiến triển thành suy hô hấp (xem mục ‘Khám thực thể’ ở dưới). Những dấu hiệu này có thể xuất hiện muộn, sau hơn 12 giờ kể từ khi bị cắn.
Các xét nghiệm cận lâm sàng được khuyến cáo bao gồm (xem mục ‘Các xét nghiệm bổ trợ’ ở dưới):
- Đo chức năng hô hấp, đặc biệt là áp lực hít vào tối đa (MIP, đôi khi gọi là lực hít vào âm [NIF]), áp lực thở ra tối đa (MEP) và dung tích sống gắng sức (FVC); riêng MIP được thực hiện cho trẻ em không hợp tác.
- Đo khí máu đối với những bệnh nhân có dấu hiệu yếu cơ.
- Đối với bệnh nhân có dấu hiệu đau tại chỗ nghiêm trọng, đau cơ hoặc xuất huyết (không điển hình đối với hầu hết các trường hợp rắn san hô cắn), cần thực hiện các xét nghiệm đông máu và đánh giá tình trạng tiêu cơ vân.
Chẩn đoán – Việc chẩn đoán rắn san hô cắn dựa trên bệnh sử bị rắn có vân cắn. Chẩn đoán được củng cố thêm bởi các dấu hiệu trúng độc đi kèm, đặc biệt là yếu cơ. Hình ảnh chụp kỹ thuật số hoặc mẫu vật rắn san hô được xác minh sẽ giúp khẳng định chẩn đoán. (Xem mục ‘Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
Xử trí – Những lâm sàng viên không có kinh nghiệm chăm sóc bệnh nhân trúng độc rắn san hô nên tham vấn chuyên gia độc chất học lâm sàng, trung tâm kiểm soát ngộ độc khu vực hoặc bác sĩ có kinh nghiệm xử trí rắn san hô tại địa phương. (Xem mục Trung tâm kiểm soát nhiễm độc khu vực ở dưới.)
Việc xử trí dựa trên biểu hiện lâm sàng:
Không có triệu chứng hoặc triệu chứng tại chỗ nhẹ (đau hoặc sưng nhẹ tại vị trí cắn) – Những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc chỉ sưng đau nhẹ tại vị trí cắn sau khi nghi ngờ hoặc xác định bị rắn san hô vùng Đông Nam, Texas hoặc các loài san hô khác cần được theo dõi trong 24 giờ. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi không khuyến cáo dùng kháng độc tố theo kinh nghiệm vì nguy cơ từ việc dùng kháng độc tố dường như cao hơn nguy cơ gây độc thần kinh (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, một số chuyên gia vẫn điều trị tất cả các trường hợp xác định bị rắn san hô cắn bằng kháng độc tố bất kể biểu hiện lâm sàng. (Xem mục Không triệu chứng hoặc triệu chứng tại chỗ nhẹ và Vết cắn của các loài rắn san hô khác ở dưới.)
Trong quá trình theo dõi, những bệnh nhân này cần được đo capnography liên tục và thực hiện:
- Đánh giá liên tiếp sức cơ, đặc biệt là các dấu hiệu tại mắt và hành tủy như sụp mi, song thị, liệt cơ mắt, khó nuốt và khó phát âm.
- Đo chức năng hô hấp định kỳ, đặc biệt là MIP, NIF và đối với bệnh nhân hợp tác thì đo thêm MEP và FVC.
Một phương pháp tiếp cận hợp lý là đánh giá tình trạng yếu cơ và chức năng hô hấp mỗi giờ trong 12 giờ đầu, sau đó nếu không tiến triển, giảm tần suất xuống 2 giờ một lần trong 12 giờ còn lại.
Có dấu hiệu thần kinh – cơ hoặc các biểu hiện hệ thống của trúng độc – Đối với bệnh nhân có tình trạng yếu cơ hoặc các dấu hiệu hệ thống khác (ví dụ: tiết nhiều nước bọt, nôn hoặc dị cảm) ngoài tình trạng đau sưng nhẹ tại chỗ sau khi nghi ngờ hoặc xác định bị rắn san hô vùng Đông Nam hoặc Texas cắn, chúng tôi khuyến cáo dùng kháng độc tố thay vì chỉ chăm sóc hỗ trợ (Khuyến cáo 1C). Đối với bệnh nhân có triệu chứng do các loài rắn san hô thường gặp ở Mexico, Trung Mỹ và Nam Mỹ, chúng tôi đề xuất dùng kháng độc tố thay vì chỉ chăm sóc hỗ trợ (Khuyến cáo 2C).
Kháng độc tố đạt hiệu quả cao nhất khi được dùng càng sớm càng tốt sau khi khởi phát triệu chứng. Kháng độc tố rắn san hô có thể gây ra các phản ứng dị ứng nghiêm trọng và yêu cầu phải được dùng trong môi trường cấp cứu. (Xem mục Huyết thanh kháng nọc rắn san hô Bắc Mỹ và Huyết thanh kháng nọc ở dưới.)
Liều khởi đầu của kháng độc tố không có sự khác biệt giữa người lớn và trẻ em. Để biết liều lượng cụ thể, lâm sàng viên nên tham khảo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và các hướng dẫn tại địa phương. (Xem mục Huyết thanh kháng nọc rắn san hô Bắc Mỹ và Huyết thanh kháng nọc ở dưới.)
Nếu xảy ra sốc phản vệ, hãy ngừng truyền kháng độc tố và thực hiện xử trí cấp cứu như mô tả trong các bảng tổng quan nhanh (bảng 2 và bảng 3).
Bệnh nhân có triệu chứng cũng cần được theo dõi và đánh giá liên tiếp sức cơ cũng như chức năng hô hấp như mô tả ở trên, nhưng với tần suất đánh giá dày hơn (ví dụ: mỗi giờ một lần).
Những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng về suy hô hấp hoặc không thể duy trì đường thở cần được đặt nội khí quản và thông khí cơ học kịp thời, bất kể đã dùng kháng độc tố hay chưa.
Neostigmine – Nếu việc cung cấp kháng độc tố đặc hiệu cho loài bị chậm trễ và tình trạng độc thần kinh đang tiến triển sau khi nghi ngờ bị rắn san hô Nam Mỹ cắn, có thể cân nhắc dùng thử neostigmine kết hợp với atropine. Tuy nhiên, việc này không được làm chậm trễ quá trình đặt nội khí quản và thông khí cơ học cho những bệnh nhân không thể duy trì đường thở hoặc bị suy hô hấp. Neostigmine ít có khả năng mang lại lợi ích cho tình trạng độc thần kinh do rắn san hô vùng Đông Nam hoặc Texas gây ra. (Xem mục Neostigmine ở dưới và “Quản lý vết rắn cắn trên toàn thế giới”, phần ‘Thuốc ức chế cholinesterase’.)
Nếu không có sẵn kháng độc tố để điều trị rắn san hô vùng Đông Nam hoặc Texas, việc dùng thử neostigmine phối hợp với atropine thường không mang lại lợi ích và không nên chỉ định. (Xem mục Neostigmine ở dưới.)
Xử trí vết thương – Tiêm phòng uốn ván theo lịch tiêm chủng khuyến cáo (bảng 4). Chúng tôi không khuyến khích sử dụng kháng sinh dự phòng cho nạn nhân bị rắn san hô cắn. (Xem mục Xử trí vết thương ở dưới.)