Băng huyết sau sinh: Xử trí nội khoa và can thiệp tối thiểu

TÓM TẮT

Can thiệp cơ bản – Chìa khóa trong xử trí băng huyết sau sinh (PPH) là nhận biết tình trạng chảy máu quá mức trước khi gây nguy hiểm đến tính mạng, xác định nguyên nhân và triển khai các can thiệp phù hợp (bảng 1) tùy theo mức độ nghiêm trọng của tình trạng xuất huyết. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Các can thiệp cơ bản ban đầu bao gồm:

• Huy động hỗ trợ, theo dõi dấu hiệu sinh tồn, định lượng lượng máu mất, chuyển bệnh nhân không ổn định sang phòng mổ và thực hiện xét nghiệm quan sát cục máu đông. (Xem phần ‘Hỗ trợ và địa điểm chăm sóc’ và ‘Đánh giá bệnh nhân ban đầu’ ở dưới.)
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch đủ lớn. (Xem phần ‘Thiết lập đường truyền tĩnh mạch đủ lớn’ ở dưới.)
• Hồi sức bằng dịch tinh thể với liều lượng kiểm soát, đồng thời chuẩn bị sẵn sàng máu và các chế phẩm máu (bảng 5), và theo dõi sát tổng lượng dịch tinh thể đã truyền. (Xem phần ‘Hồi sức bằng dịch tinh thể và máu’ ở dưới.)
• Chỉ số sốc (SI; tính bằng cách chia nhịp tim cho huyết áp tâm thu) là một chỉ số đánh giá tình trạng huyết động không ổn định và giảm thể tích; SI > 0,9 có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong và SI ≥ 1,4 được sử dụng làm ngưỡng để kích hoạt phác đồ truyền máu khối lượng lớn. (Xem phần ‘Đánh giá bệnh nhân ban đầu’ và ‘Truyền chế phẩm máu’ ở dưới.)
• Đảm bảo giảm đau đầy đủ. (Xem phần ‘Đảm bảo gây mê/giảm đau đầy đủ’ ở dưới.)
• Thăm khám để tìm các tổn thương rách đường sinh dục, đờ tử cung, lộn tử cung, sót rau/sản phẩm thụ thai và vỡ tử cung. (Xem phần ‘Khám đường sinh dục dưới và tử cung để xác định nguyên nhân chảy máu’ ở dưới.)
• Cân nhắc chẩn đoán phổ nhau cài răng lược khi tử cung co hồi bất thường ở những bệnh nhân chảy máu dai dẳng, ngay cả khi nhau đã được lấy ra và được ghi nhận là toàn vẹn. Dấu hiệu đặc trưng là đoạn dưới tử cung giãn hoặc không co hồi, mặc dù đoạn trên tử cung co hồi tốt. (Xem phần ‘Khám đường sinh dục dưới và tử cung để xác định nguyên nhân chảy máu’ ở dưới.)
• Điều trị nguyên nhân gây chảy máu. (Xem phần ‘Điều trị nguyên nhân gây chảy máu’ ở dưới.)

Tiếp cận bệnh nhân đờ tử cung – Đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất gây PPH. Điều trị bao gồm:

• Xoa đáy tử cung và ép tử cung bằng tay. (Xem phần ‘Xoa và ép tử cung’ ở dưới.)
• Tăng liều Oxytocin. (Xem phần ‘Tăng truyền Oxytocin’ ở dưới.)
• Sử dụng Acid Tranexamic. Khi PPH được chẩn đoán trong vòng 3 giờ kể từ khi bắt đầu chảy máu sau sinh, chúng tôi khuyến cáo sử dụng acid tranexamic (Khuyến cáo 2B). Sau 3 giờ kể từ khi bắt đầu chảy máu, hiện chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả. (Xem phần ‘Sử dụng Acid Tranexamic’ ở dưới.)
• Nếu chảy máu không kiểm soát được, bổ sung Carboprost tromethamine hoặc Methylergonovine. Misoprostol (PGE1) hữu ích trong việc giảm mất máu ở những nơi không có sẵn thuốc co hồi tử cung dạng tiêm hoặc có chống chỉ định, nhưng hiệu quả thấp hơn và có nhiều tác dụng phụ gây khó chịu. (Xem phần ‘Sử dụng thêm các thuốc co hồi tử cung’ ở dưới.)
• Nếu các can thiệp dược lý không hiệu quả hoặc chỉ hiệu quả một phần, có thể sử dụng thiết bị kiểm soát băng huyết trong tử cung (bảng 3). (Xem phần ‘Sử dụng thiết bị kiểm soát băng huyết sau sinh trong tử cung cho bệnh nhân đờ tử cung hoặc chảy máu đoạn dưới’ ở dưới và “Băng huyết sau sinh: Sử dụng thiết bị kiểm soát băng huyết trong tử cung”, phần ‘Các loại và hiệu quả’.)

Tiếp cận bệnh nhân mất máu > 1500 mL và tiếp tục chảy máu quá mức – Bệnh nhân mất máu > 1500 mL và đang chảy máu nhiều cần thực hiện tất cả các bước trên, đồng thời:

• Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá mức độ mất máu và tình trạng rối loạn đông máu. (Xem phần ‘Đánh giá cận lâm sàng’ ở dưới.)
• Truyền hồng cầu lắng và điều chỉnh rối loạn đông máu (bảng 5). Tủa lạnh (Cryoprecipitate) chủ yếu được dùng để điều trị thiếu hụt fibrinogen, đồng thời cung cấp các yếu tố đông máu khác. Liều dùng tùy thuộc vào nồng độ fibrinogen đo được và nồng độ mục tiêu. (Xem phần ‘Truyền chế phẩm máu’ và ‘Các yếu tố đông máu’ ở dưới.)
• Duy trì độ bão hòa oxy SpO2 > 95%. (Xem phần ‘Duy trì oxy hóa’ ở dưới.)
• Truyền dịch và máu được làm ấm để tránh hạ thân nhiệt. (Xem phần ‘Tránh hạ thân nhiệt và toan chuyển hóa’ ở dưới.)
• Cân nhắc thuyên tắc động mạch chọn lọc nếu các biện pháp ít xâm lấn thất bại, huyết động bệnh nhân ổn định, và việc bù dịch/chế phẩm máu có thể bù đắp được tốc độ mất máu. (Xem phần ‘Cân nhắc thuyên tắc động mạch tử cung hoặc động mạch chậu trong’ ở dưới.)

Tiếp cận bệnh nhân mất máu > 1500 mL và chảy máu quá mức không đáp ứng với điều trị nội khoa và can thiệp xâm lấn tối thiểu – Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị mất ổn định huyết động. Việc nhanh chóng chuyển sang các phương pháp điều trị tích cực hơn là rất quan trọng.

• Phẫu thuật mở bụng thường được yêu cầu để kiểm soát chảy máu, có thể bao gồm các thủ thuật bảo tồn tử cung và/hoặc cắt tử cung. Mở bụng được chỉ định cho bệnh nhân chảy máu ồ ạt và những người huyết động không ổn định sau các can thiệp ban đầu, vì việc truyền bù chế phẩm máu lúc này khó có thể theo kịp tốc độ mất máu. Lý tưởng nhất là bác sĩ lâm sàng nên điều chỉnh các khiếm khuyết về cầm máu trước khi mở bụng, nhưng không được trì hoãn phẫu thuật, bao gồm cả điều trị triệt để bằng cắt tử cung, nếu chảy máu không thể kiểm soát kịp thời. (Xem phần ‘Cân nhắc mở bụng’ ở dưới.)
• Ép động mạch chủ là một biện pháp tạm thời để giảm lưu lượng máu đến tử cung, tạo thời gian để triển khai và tiếp tục các biện pháp khác. Kỹ thuật chèn bóng động mạch chủ trong lòng mạch cứu sinh (REBOA) được thực hiện bởi nhân viên y tế có chuyên môn có thể làm giảm lượng máu chảy phía dưới vị trí tắc, tạo cơ hội để hồi sức và kiểm soát băng huyết triệt để. (Xem phần ‘Cân nhắc ép động mạch chủ từ bên ngoài’ và ‘Cân nhắc chèn bóng động mạch chủ trong lòng mạch cứu sinh’ ở dưới.)

Vai trò của chèn bóng động mạch chủ trong bệnh nhân băng huyết sản khoa nặng – Chèn bóng động mạch chủ trong lòng mạch cứu sinh (REBOA) là một phương pháp ngày càng được sử dụng để kiểm soát hoặc giảm thiểu tình trạng băng huyết sản khoa thảm khốc hoặc có nguy cơ thảm khốc.

• Được sử dụng trong xử trí PPH, phổ nhau cài răng lược và hồi sức tim phổi (CPR) cho phụ nữ mang thai hoặc vừa sinh xong.
• Sử dụng trong cả dự phòng và cấp cứu.
• Đặc tính sử dụng gần đây đã được cải thiện đáng kể.
• Các bác sĩ điều trị băng huyết nặng nên làm quen và thành thạo hơn trong việc sử dụng REBOA.